[Health Policy Insight 505호]

1992년부터 미국 메디케어는 자원기반 상대가치 척도(RBRVS)에 기반한 수가(fee schedule)에 따라 의사 및 기타 의료인에게 지불 보상을 해왔다. 33년의 경험을 되돌아보면, RBRVS 기반 메디케어 의사수가(MPFS)는 지지자들이 품었던 높은 열망을 달성하지 못했다는 것이 명확해졌다. MPFS를 설정하는 과정은 수가 내 주요 평가오류로 이어졌으며, 많은 서비스가 과대 평가됐다. 또한 가치기반 지불보상(value-based payment)이 수가의 실질적인 개선 없이 성공할 수 없다는 인식이 확산되고 있으며, 수가는 대체 지불보상 모델(alternative payment models)에 따라 의료진에게 지급되는 주요 지불보상 원천으로 남아 있다.
지난해 화이트하우스(Whitehouse) 상원의원과 캐시디(Cassidy) 상원의원은 수가를 현대화하기 위해 미국 보험청(CMS) 담당자와 협력할 기술 전문가 패널(TEP)을 설립하는 내용을 담은 ‘Pay Primary Care Providers(PCPs) Act’를 발의했다. 제안된 TEP는 상대가치 업데이트 위원회(RUC)를 대체하기 위한 것이 아니라, CMS가 수가를 설정하는 현재 프로세스를 변경하기 위해 고안됐다.

수가의 역사(History Of The Fee Schedule)

RBRVS는 의료진의 청구액에 따라 지급하는 방식이 초래한 왜곡을 해결하기 위해 도입됐다. 이 방식은 의료진이 지속적으로 청구액을 인상하도록 유도했으며, 다양한 전문 진료분야와 지역 간 불평등을 초래했다.
RBRVS의 전반적인 목적은 “의사들에게 더 합리적인 인센티브 체계를 통해 지출 증가를 줄이는데 기여하는 것”이었으며, 전문가들은 이 체계가 가상의 경쟁시장을 모방할 것이라고 생각했다. 1989년 종합 예산 조정법(Omnibus Budget Reconciliation Act)은 수가가 상대적 자원 비용을 기반으로 결정되도록 규정했는데, △의사 업무 비용(시간 소요와 그 시간의 강도를 반영한 추정 비용) △진료비용(PE) △책임보험 비용(liability insurance expenses)을 포함하며, 지역별 조정요소를 추가해 지역별 입력 비용 추정치를 반영한다.
강도(intensity)는 술기(skill), 전문성, 노력, 스트레스, 그리고 시간 소요의 상대적 가치를 평가하는 데 영향을 미치는 기타 요인을 반영하는 입법 용어이다. 이 시간과 강도의 복합체를 각 서비스의 달러 금액으로 변환하기 위해 환산지수(conversion factor)가 사용된다.
설계자들은 자원 기반 수가가 도입된 이후, 수가 설정 과정에서 지속돼 온 다양한 운영상의 문제를 충분히 고려하지 않았다. 그 결과, 9,000개 이상의 서비스 코드와 더 많은 수가를 생성하는 다양한 수정코드(modifier)가 결합돼 지극히 복잡한 수가가 탄생했다.
수가는 서비스 제공 장소와 청구 의료진(billing clinician)이 독립적 진료소나 병원 소속 진료에서 근무하는지에 따라 달라진다. 예산 중립성 조항은 가격에 대한 중요한 제약을 제공하며, 수가에 신규 서비스가 도입될 경우 다른 모든 서비스의 수가가 감소하도록 한다. 이는 메디케어 지출의 과도한 증가로부터 납세자를 보호하지만, 다양한 직업군과 의료 전문 분야 간에 제로섬 ‘갈등(food fights)’을 유발한다.
최근 몇 년간 CMS가 의사수가를 업데이트하는 데 RUC에 과도하게 의존한다는 점이 주목받고 있다. RUC는 미국의사협회(American Medical Association, AMA)에 소속돼 있으며, 의료 전문진료학회 및 기타 의료전문가 그룹의 대표들로 구성돼 있지만, 수술을 수행하는 의사들에게 과도하게 편향돼 있다. RUC가 서비스 코드와 관련된 업무량을 추정하는 것은 종종 부정확하며, 때로는 극도로 부정확하다. 수가는 일반적이고 상대적으로 간단한 시술과 치료, 검사 해석, 영상 서비스에 과도한 보상을 지급하는 반면, 환자 진단, 치료, 교육, 상담, 지원 등에 소요되는 시간과 관련한 평가 및 관리 서비스(evaluation and management service)에는 상대적으로 적은 보상을 지급한다. 또한 수가는 환자 및 의료공급자와의 전화 통화, 환자 포털(patient portal) 요청 응답, 약물 재처방(medication refill), 기타 다양한 활동과 같은 짧은 활동에 대해 전혀 보상을 제공하지 않는다.
결과적으로 RUC가 수가를 사실상 결정함에 따라 현재 MPFS는 의사들이 돌보는 환자나 납세자의 가치보다는 전문의가 주도하는 조직화된 의학의 가치를 반영한다. 그러나 RUC에 초점을 맞추는 것은 CMS가 수가 설정에 사용하는 프로세스에서 발생하는 더 광범위한 문제를 간과하게 된다. 주류 건강정책 전문가들은 수가에서 주로 사용되는 지불보상 방법인 행위별 수가제가 “질과 가치와 무관하다”고 주장한다.
실제로, 의료진이 환자에게 소비하는 시간과 환자에게 제공하는 항목 및 서비스는 MPFS에서 상대적 수가 수준에 크게 영향을 받아 더 많은 또는 적은 가치를 제공하게 된다. 최근 몇 년간 CMS는 만성 케어 관리에 대한 전향적 지불보상을 포함한 묶음 코드(bundled codes) 사용을 확대해 왔으며, 이는 1차 케어 및 기타 일반 진료 의료진이 환자 케어에 기여하는 내용을 더 잘 반영한다. 아마도 많은 미국 정책 분석가들이 행위별 수가제가 본질적으로 가치가 부족하다고 보는 이유는 그들이 파탄난 MPFS만을 경험했기 때문일 것이다. 다른 국가들은 미국보다 행위별 수가제를 훨씬 더 성공적으로 활용하고 있다.

CMS의 상대가치 단위(RVUs)를 결정하는 과정에 대한 비판

최근 RUC와 관련해 제안된 의견서는 현재 및 미래 행정부가 고려해야 할 수가 개혁의 우선순위를 제안했다.
먼저, 상대적 자원 추정치는 현재의 유효하고 신뢰할 수 있는 데이터에 근거해야 하며, 자기 이익을 추구하는 의료진이 다른 서비스와 비교해 자신이 제공하는 업무의 상대적 규모를 추정하도록 요청받은 경우 주관적인 추정치를 객관적인 추정치로 위장한 형태가 돼서는 안 된다.
현재의 지불보상 코딩 및 수가 수준 가정도 케어 제공이 신기술과 임상 프로세스 개선을 통해 근본적으로 변모함에 따라, 진료 변화 시 정기적으로 검토되고 실질적으로 수정돼야 한다.
또한, 9,000개 이상의 서비스 코드 중 많은 부분이 설명된 업무의 미세한 차이를 반영하는 것을 500~1,000개의 지불보상 코드로 전환함으로써 지불보상 코드의 수를 크게 줄여야 한다. 이는 각 미세한 코드 변형(minor code variation)을 별도로 가격을 책정해야 하는 요건에서 비롯된 허위 정밀성, 복잡성, 투명성 부족을 줄이기 위함이다.
의료진의 업무 평가는 “규모 추정(magnitude estimation)”에서 데이터 기반의 “빌딩 블록(building block)” 접근방식으로 전환해, 훨씬 더 투명하고 직관적인 방식으로 전환해야 한다. 규모 추정방식은 완전히 주관적인 판단에 의존하는 방식이며, 의료진은 코드와 관련된 전체 시간과 강도를 추정하는 대신 “빌딩블록” 접근방식과 같이 업무 수행에 소요되는 일반적인 시간과 그 업무의 강도를 별도로 결정하지 않는다. 규모 추정방식은 전문진료학회와 RUC가 추정치에 대한 책무성 없이 업무 추정치를 부풀릴 수 있도록 허용한다. 이는 그들의 판단의 합리성을 평가할 수 있는 객관적인 기준이 없기 때문이다. 현재 RVU의 간극을 메우기 위해 사용되는 빌딩블록 접근방식은 업무를 결정하는 주요 방법으로 채택돼야 한다. 고비용 용품 및 장비에 대한 진료 지불 가격을 업데이트하고 시간 경과에 따라 예측 가능하고 일상적으로 달성되는 ‘학습곡선’ 및 기타 효율성 개선에서 비롯되는 특정 기간 후 새로운 서비스의 업무 가치를 감소시키는 일상화된 접근방식을 개발해야 한다.
또한 새로운 TEP의 지속적인 자문을 바탕으로, MPFS가 창출하는 가치를 증대시키고 혁신센터(CMMI)의 감독 하에 시험 중인 대체 지불보상 모델과 개선된 수가가 어떻게 더 잘 상호작용할 수 있는지 결정하기 위한 강건한 연구 개발(R&D) 계획을 수립한다.
MedPAC의 추가 권고사항을 평가해 자주 업데이트되는 데이터 출처를 활용해 PE 값을 설정하고, 간접 진료비용 배분과 관련된 오래된 결함있는 가정을 제거함으로써 진료비용 산정의 정확성을 개선한다. 현재 간접 PE 계산공식은 장비 및 용품 비용이 높은 전문진료분야에 유리하게 설계돼 있다. 마찬가지로, 간접 진료비용 설정 시 현재의 가정은 병원 등 시설에서 서비스를 제공하는 의료진을 우대하도록 편향돼 있어, 독립적 진료소(independent practice)를 운영하는 의료진에게 불리하게 작용한다.

CMS 내 새로운 기술 전문가 패널(TEP)을 설립하는 이유

이런 모든 프로세스 개선사항은 개념적, 운영적, 정치적 도전과제를 내포하고 있으며, 33년간 고착화된 프로세스로 인해 더욱 악화됐다. 이에 따라 2건의 의견서에서는 CMS 내부에 CMS 지도부가 임명하는 국회에서 요구하는 연방 자문위원회법(FACA)에 부합하는 TEP를 설립해 직원들이 다양한 추가 활동을 수행하는 데 도움을 주도록 권고했다. CMS 내에는 법적 근거를 가진 다른 기능을 하는 전문가 자문 패널이 존재하며, 그중 하나는 의사수가보다 훨씬 덜 복잡한 임상 실험실 수가(clinical laboratory fee schedule)를 담당하는 패널이다.
의사 중심 지불보상 모델 기술 자문 위원회(Physician-Focused Payment Model Technical Advisory Committee)가 CMMI의 대체 지불보상 모델 개발에 영향을 미치지 못한 사례에서 보듯이, 일부에서 주장하는 것처럼 CMS 외부자문위원회는 무시될 가능성이 높다. 수가 이슈는 극히 운영적 성격이 강하며, TEP는 CMS 담당자와 지속적인 협력을 통해 업무를 수행해야 한다.
다양한 잠재적 활동 중 TEP는 R&D 우선순위를 자문할 것이다. 코드별 상대적 자원 배분 방법을 결정하기 위한 혁신적인 새로운 접근방식, 지불보상 목적으로 서비스의 묶음(bundling) 또는 분할(unbundling) 기회를 식별하고 연구, 인공지능을 수가 지불보상에 어떻게 통합해야 하는지에 대한 탐구, 의료진과 수혜자의 문서화 관련 운영 부담을 평가하며, 새로운 접근방식의 취약점, 특히 ‘게임화(gaming)’와 명백한 사기 및 남용에 대한 위험을 고려한다.
일부에서는 달리 생각할 수 있지만, 계획된 TEP는 RUC를 대체하기 위해 설계된 것이 아니다. RUC는 개별 서비스의 업무 및 직접 진료비용에 대한 전문성을 보유하고 있으며, 코딩 개선을 제안하고, 특히 투명한 규칙제정 과정에서 공개의견 수렴을 통해 업무 RVU 및 직접 진료비용 권고안을 제공한다.
또한 RUC 회원과 관련 전문진료과목학회 자문위원들은 CMS에 용품 비용, 특히 일회용 제품의 급증하는 사용에 대한 중요한 의견을 제공해 왔다. 새로운 프로세스에 적응할 의향이 있다면, RUC는 CMS에 조언하는 중요한 역할을 계속 수행할 수 있다. 코드별 조언을 제공하는 것과는 달리, TEP는 CMS 직원들이 다양한 현재 프로세스를 발전시켜 메디케어 수가의 정확성(그리고 따라서 가치)을 개선하는 데 도움을 줄 것이다.
CMS는 조직화된 의료계의 코딩 및 지불보상 결정에 대한 영향력이라는 확고한 역할 앞에서 지연된 프로세스 변경을 추진할 정치적 능력을 자체적으로 갖추지 못하고 있다. 부정적 영향을 받은 전문진료과목 학회들은 종종 의회를 설득해 CMS의 결정을 번복시키는 데 성공한다. 여러 사례에서 CMS가 수가 왜곡을 시정하고 임상 활동의 코딩을 개선하려는 시도는 이런 전문진료학회 단체들의 요구에 따른 의회 조치에 의해 거부됐다. 예시로는 수술 에피소드 묶음(surgical episode bundles)에서 가정된 수술 후 방문 횟수가 과도하다는 명확한 근거에도 불구하고 10일 및 90일 글로벌 수술 지불보상요율(10- and 90-day global surgery payment rates)을 유지한 사례, 그리고 특정 환자의 평가 및 관리 코드의 복잡성을 인정하기 위해 새로운 코드를 채택하는 것을 허용하는 데 비용이 많이 드는 지연이 발생한 사례가 있는데 이 새로운 코드는 주로 1차 케어 의료진이 사용할 것이다. 독립 전문가로 구성된 TEP는 CMS와 의회 간의 완충 역할을 수행하며, 공개적인 규칙제정 과정을 통해 수립된 CMS 결정에 신뢰성을 부여할 수 있다.
TEP의 독특한 사명에 부합해, TEP의 구성원은 현직 의사들로 독점 구성되지 않을 것이며, 대신 지불보상 방법, 경제학, 보험, 구현 과학 분야의 전문성을 갖춘 전문가들이 포함될 것이다. 일부 임명자는 의사일 수 있지만, RUC에서 발생하는 이해충돌 우려를 최소화하기 위해 현직에서 활동 중인 의사보다는 그렇지 않은 사람들이 선호될 것이다. CMS가 수가 설정 방법을 다양한 서비스 장소에서 수집된 실증적 시간 데이터에 크게 의존하는 빌딩블록 접근방식으로 전환하는 데 성공한다면, RUC의 중요한 주요 임무는 각 지불보상 코드에 대한 시간 강도를 평가하는 체계적인 프로세스를 개발하는 것이 될 수 있다. 임상 패널(clinical panel)은 각 지불보상 코드에 대한 사실에 기반한 정확한 업무 설명을 바탕으로 업무 강도를 추정하고, 이를 제한된 수의 강도 단계(intensity gradation)로 분류할 수 있다.
CMS는 자체적으로 수가 개혁을 추진하기에 심각한 자원부족 상태이다. CMS는 수가 관리를 위해 오직 약 10명의 정규직 직원만을 보유하고 있다. CMS는 이 분야에서 외부 계약자에 크게 의존하고 있으며, 이는 CMS 전체 및 연방 정부 전체에서 일반적인 현상이다. 2024년 CMS는 전통적 메디케어의 모든 지불보상 시스템 모델을 지원하기 위해 “행위별 수가제 운영 지원(FFS Operations Support)”에 약 4천3백만 달러를 배정했다. 2025년 CMS의 예산 요청에는 전통적 메디케어의 지불보상 시스템에 걸쳐 분산된 12개의 독립적인 계약자 지원 활동이 포함됐으며, 이 중 하나만 MPFS 지원에 할당됐다. 반면, 2024년 질 지불보상 프로그램(QPP) 예산(성과기반 의료공급자 인센티브 지불보상 시스템(MIPS) 포함)은 4천3백5십만 달러로, 거의 동일했다. 그러나 MIPS(실제로 메디케어 전반에 적용되고 있는 성과기반 지불보상(pay-for-performance))이 질 개선이나 비용 절감에 실패했다는 근거가 점점 더 쌓이고 있다. 이 실패는 의료공급자의 주의를 질 개선을 위한 잠재적으로 성공적인 방법에서 돌리는 것으로 인해 직접적인 비용과 더 큰 기회비용을 초래한다. 간단히 말해, 현재 QPP에 할당된 자금의 일부를 MPFS 현대화, 특히 제안된 TEP에 전환하는 것이 가치를 훨씬 더 높일 것이다. 트럼프 행정부의 표적이 되고 있는 정부 및 독립기관들이 있는 상황에서 CMS에 새로운 자문위원회를 제안하는 것은 시의적절하지 않을 수 있다. 그러나 얼마 안 되는 보상으로 자원한 전문가들로 구성된 TEP를 유지하는 비용은 상대적으로 낮을 것이며, TEP는 현재의 이해충돌로 인한 잘못된 평가를 초래하지 않을 것이다. 시간이 지나면 TEP는 CMS가 더 효율적이고 효과적인 수가를 수립하는 데 도움을 줄 것이며, 장기적으로 메디케어뿐만 아니라 헬스케어 시스템 전반에서 지출을 줄이는데 기여할 것이다.

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨

출처 : Modernizing The Medicare Physician Fee Schedule, Part 1: The Role Of A Technical Expert Panel

Robert A. Berenson. Health Affairs Forefront. July 8, 2025. 
10.1377/forefront.20250704.723369
https://www.healthaffairs.org/content/forefront/modernizing-medicare-physician-fee-schedule-part-1-role-technical-expert-panel