[Health Policy Insight 432호]

메디케어 수혜자는 주사부터 마취가 필요한 복잡한 시술까지 병원 외래환자 부서에서 광범위한 서비스를 받는다. 이러한 서비스에 대한 지출은 주로 새로운 서비스로 이어지는 기술 및 진료의 변화로 인해 빠르게 증가하였고, 입원환자에서 외래케어 환경으로의 케어 전환, 병원의 의사 진료 취득(acquisition), 병원 고용 의사의 증가를 촉진하였다.

메디케어는 2021년 인디언 건강 서비스(Indian Health Service)를 제외한 모든 병원에서 외래환자 케어에 590억 달러를 지출했다. 메디케어는 원래 병원의 비용에 대한 외래환자 케어 지불보상을 기반으로 했지만, 미국보험청(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)은 2000년 8월에 외래환자 전향적 지불보상 시스템(outpatient prospective payment system, OPPS)을 사용하기 시작했다. 2021년에는 약 3,800개 병원이 OPPS 서비스를 제공했으며 (OPPS에 따라 서비스를 제공하는 병원의 수는 본 문서와 MedPAC의 2023년 6월 데이터북(Data Book)의 차트(Chart) 7-10와 다름. 본 문서는 단기 및 장기를 포함한 모든 병원이 포함되지만, 데이터북은 단기 병원으로 제한되어 있음), 행위별 수가제 수혜자의 약 50%가 최소 1회의 OPPS 서비스를 받았다. 2021년 수혜자의 고용주부담 보험금(copayment)은 OPPS에 따른 총 지불보상의 17%를 차지했다. 법령에 의해 OPPS에 따라 지불되는 서비스에 대한 보험가입자부담 보험금(coinsurance)은 병원 입원환자 보험가입자부담 상한액(deductible)(2024년 1,632달러)을 초과할 수 없다. 미국 보험청은 OPPS에서 더 큰 지불보상 묶음(bundles)을 생성함에 따라, 보험가입자부담 보험금이 이 임계값(threshold)을 초과하는 서비스 수가 증가했다. 결과적으로 많은 서비스의 고용주부담 보험금은 지불보상 요율의 20% 미만이다.

메디케어가 구매하는 외래환자 병원 케어 정의(Defining the outpatient hospital care that Medicare buys) 
OPPS에 따른 메디케어 지불보상은 간호 서비스, 의료 용품, 장비 및 병실을 포함하여 병원 외래환자 부서(hospital outpatient department, HOPD)에서 제공되는 서비스를 보험급여한다. 미국 보험청은 외래환자 방문 중에 제공되는 의사서비스와 같은 전문서비스에 대해 별도로 비용을 지불한다. OPPS에 따라 병원은 Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) 코드에 정의된 서비스에 대해 메디케어에 비용을 청구한다. 미국 보험청은 임상 및 비용 유사성을 기준으로 서비스를 외래 지불보상 분류(ambulatory payment classification, APC)로 분류한다. APC 내의 모든 서비스는 동일한 지불보상 요율을 갖는다. 또한 미국 보험청은 자원 이용의 유사성만을 기반으로 "신기술(new technology)" APC에 몇 가지 새로운 서비스를 할당한다. 미국 보험청은 일부 서비스가 너무 새롭기 때문에 미국 보험청이 OPPS에 대한 초기 지불보상 요율을 개발하는데 사용하는 데이터에 반영할 수 없기 때문에 신기술 APC를 수립했다. 서비스는 2~3년간 이러한 APC에 유지되며, 미국 보험청은 해당 서비스에 대한 지불보상 요율을 개발하는데 필요한 데이터를 수집한다. 매년 미국 보험청은 신기술 APC에 어떤 새로운 서비스를 배치해야 하는지 결정한다. 각 APC 내에서 미국 보험청은 필수 서비스 및 항목(integral services and items)을 주요 서비스(primary service)와 함께 담는다(package). 어떤 서비스를 담을지 여부를 결정할 때, 미국 보험청은 병원, 병원 공급업체 등의 의견을 고려한다. 이러한 의견에 대한 응답으로 미국 보험청은 다음에 대해 별도로 비용을 지불한다:
· 각막 조직 취득 비용(corneal tissue acquisition costs)
· 혈액 및 혈액 제제(blood and blood products)
· 비용이 임계값(2023년 기준 일당 135달러)을 초과하는 약제 및 생물학적 제제(biologics)

패키징(packaging)의 목적은 병원이 외래환자 방문 중 환자를 치료하는데 사용되는 서비스 패키지 비용을 고려하도록 더 많은 인센티브를 제공하는 것이다. 더 큰 패키징에 따라, 비용이 서비스 패키지에 대한 지불보상 요율을 초과하는 병원은 케어 제공을 위한 더 저렴한 대안을 확인하기 위해 치료방법을 평가할 인센티브를 갖는다. OPPS에 따르면, 동일한 서비스 날짜에 제공되는 특정 서비스 조합에 대해 복합 지불보상(composite payment)이라고 하는 단일 지불보상(single payment)이 이루어진다. 동일한 외래환자 방문에서 두 가지 이상의 관련 초음파, MRI 또는 CT 서비스가 제공되는 경우에도 단일의 복합 지불보상이 이루어진다. 포괄적 APC(Comprehensive APC, C–APC)는 전체 외래환자 진료에 대해 단일의 지불보상(single payment)을 제공한다. 주요 서비스(primary service)와 동일한 청구(claim)에 대해 청구(bill)되는 주요 서비스를 뒷받침하는 모든 보조 서비스(adjunctive service)를 단일의 지불보상(single payment)으로 조합하는 것이 아이디어이다. 그러나 pass-through 의료기기 및 의약품과 같은 일부 항목과 서비스는 OPPS에 따라 별도로 지불하도록 법령에 따라 요구된다. 따라서 이러한 항목과 서비스는 C–APC 지불보상 묶음(payment bundle)에 포함될 수 없다. 미국 보험청은 대부분의 OPPS 지불보상을 서비스별로 지불하지만, 미국 보험청은 부분 입원 비용을 일당(per diem basis)으로 지불한다. 일당 요율(per diem rate)은 이러한 서비스를 제공하는 시설(병원 외래환자 부서 및 커뮤니티 정신건강 센터)에서 하루 동안의 케어에 대한 예상 비용을 나타낸다.

지불보상 요율 설정(Setting the payment rates) 
미국 보험청은 서비스의 APC에 대한 상대 가중치(relative weight)에 임금조정 환산 지수(wage-adjusted conversion factor)를 곱하여 각 서비스에 대한 지불보상 비율을 결정한다(그림1). APC의 상대 가중치는 서비스의 자원 요건을 측정하고, 해당 APC의 서비스에 대한 기하 평균비용(geometric mean cost)을 기반으로 한다(의사 서비스와 같은 의료인 서비스와 관련된 비용은 포함되지 않음). 환산지수는 상대 가중치를 달러 지불보상 요율로 변환한다. 투입 가격의 지리적 차이를 설명하기 위해, 미국 보험청은 병원 임금지수(hospital wage index)를 기준으로 환산지수 중 노동부분(60%)을 조정한다. 미국 보험청은 나머지 40%를 조정하지 않는다. 2023년의 경우, OPPS 환산지수는 $85.59이다. 그러나 병원은 전체 환산지수에 따라 지불보상을 받으려면 일련의 표준화된 질 측정(standardized quality measures) 데이터를 제출해야 한다. 이러한 데이터를 제출하지 않은 병원의 경우, 환산지수는 2% 감소한 $83.93이다.

· 신기술의 지불보상(Payments for new technologies): 미국 보험청의 지불보상 요율 설정 방법에 대한 한 가지 예외는 신기술 APC이다. 각각의 신기술 APC에는 비용 범위가 포함되며, 최저 서비스 비용은 0~10달러이고 최고 서비스 비용은 145,000~160,000달러이다. 미국 보험청은 신기술 상태에 대한 신청으로부터 수집된 비용정보를 기반으로 신기술 APC에 서비스를 할당한다. 미국 보험청은 신기술 APC에 대한 지불보상 요율을 비용범위(cost range)의 중간지점(midpoint)으로 설정한다. 신기술 APC에 대한 지불보상에는 예산중립 조정(budget-neutrality adjustments)이 적용되지 않으므로, 총 OPPS 지출이 증가한다. Pass-through 지불보상은 OPPS가 신기술을 처리하는 또 다른 방법이다. 개별 서비스에 대한 지불보상인 신기술 APC와는 대조적으로, pass-through 지불보상은 의료공급자가 서비스 제공에 사용하는 특정 약제, 생물학적 제제 및 의료기기에 대한 것이다. Pass-through 지불보상의 목적은 미국 보험청이 OPPS 지불보상 요율을 설정하는데 이용하는 데이터에 잘 반영되기 어려운 신기술에 대한 수혜자의 접근성을 보장하는 것이다. Pass-through 의료기기의 경우, 미국 보험청은 비용 대비 청구 비율(cost-to-charge ratio)을 이용하여 비용에 맞게 조정된 청구액에 따라 결정된 각 병원 비용을 기반으로 지불보상한다. 전체 pass-through 지불보상은 전체 OPPS 지불보상의 2%를 초과할 수 없다. 미국 보험청은 매년 시작하기 전에 전체 pass-through 지출을 추정한다. 이 추정치가 추정된 전체 OPPS 지불보상의 2%를 초과하는 경우, 미국 보험청은 2% 임계치(threshold)를 충족하기 위해 해당 연도의 모든 pass-through 지불보상을 일정한 비율(uniform percentage)로 줄여야 한다. 또한 미국 보험청은 pass-through 지불보상 예산 중립(budget neutral)을 위해 환산지수를 조정한다.

· 장소 중립 지불보상(Site-neutral payments): 2015년 초당적 예산법(Bipartisan Budget Act, BBA 15) 섹션(section) 603에 따라 미국 보험청은 2017년부터 병원의 특정 캠퍼스 외부(off-campus) 의료공급자 기반 부서(provider-based departments, PBD)에 대한 OPPS 지불보상을 조정하여 해당 지불보상이 메디케어 의사수가(physician fee schedule, PFS)에 따라 발생하는 동등한 지불보상이 되도록 한다. 일반적으로 의사수가 지불보상 요율은 OPPS 지불보상 요율보다 낮다. BBA 15 규칙에서 제외되는 캠퍼스 외부 PBD(PBD 제외)는 주로 2015년 11월 2일 의회가 BBA 15를 통과시키기 전에 OPPS에 따른 청구 서비스였던 것들이다. BBA 15를 반드시 준수해야 하는 캠퍼스 외부 PBD (비예외적 PBD)는 대체로 2015년 11월 2일 이전에 OPPS에 따라 청구되지 않은 서비스이다. 캠퍼스 외부 PBD에서 제공되는 대부분의 OPPS 서비스는 예외적 PBD에서 발생한다. 그러나 미국 보험청은 2019년에 모든 캠퍼스 외부 PBD에서 제공되는 진료소 방문(clinic visits)에 대한 OPPS 지불보상을 표준 OPPS 요율의 40%인 의사수가와 동등한 요율로 지불하도록 요구하는 정책을 시행했다. 이러한 정책 변화는 진료소 방문이 캠퍼스 외부 PBD에서 가장 자주 청구되는 서비스이기 때문에 중요하다.

· 이상치 지불보상(Outlier payments): 미국 보험청은 해당 서비스의 APC 그룹에 대한 지불보상 요율보다 병원 비용이 훨씬 더 많이 드는 개별 서비스에 대해 이상치 지불보상을 제공한다. 2023년 미국 보험청은 비용이 APC 지불보상 요율의 1.75배를 초과하고 APC 지불보상 요율을 최소 $8,625 초과하는 서비스로 이상치를 정의한다. 두 가지 임계치(thresholds)를 모두 충족하는 서비스의 경우, 미국 보험청은 서비스 제공 비용과 APC 요율의 1.75배 간 차이의 50%를 병원에 보험급여한다. 이상치 지불보상은 환산지수에 대한 전향적 상쇄 감소(prospective offsetting reduction)로 자금이 조달된다. 2023년에 미국 보험청은 총 이상치 지불보상을 전체 OPPS 지불보상의 1%로 제한하고, 이에 따라 환산지수를 1% 줄였다.

· 면책 지불보상(Hold-harmless payments): OPPS는 11개 암센터와 아동병원에 대해 영구적 면책 상태(hold-harmless status)를 보유하고 있다. 해당 병원에 대한 OPPS 지불보상이 과거 정책에 따라 받았던 지불보상보다 낮은 경우, 미국 보험청은 차이(difference)를 보충하기 위해 추가 지불보상을 제공한다. 또한 미국 보험청은 11개 암센터가 받는 OPPS 지불보상 요율을 병원별 비례조정하여 각 암센터의 OPPS 비용 대비 OPPS 지불보상 비율(payment-to-cost ratio, PCR)이 OPPS에 따라 서비스를 제공하는 다른 모든 병원의 평균 PCR에서 1% 포인트를 뺀 값과 동등하게 한다. 암센터의 경우, 미국 보험청은 먼저 추가 지불보상으로 OPPS 지불보상을 결정한 후, 증가된 지불보상을 기준으로 면책 지불보상(hold-harmless payments)을 결정한다. 마지막으로 미국 보험청은 2006년부터 농촌 단독 커뮤니티 병원(sole-community hospital, SCH)이 제공한 서비스에 대해 의약품과 생물학적 제제(biologics)를 제외하고 OPPS 지불보상에 7.1%를 추가한다. 미국 보험청은 다른 모든 병원에 대한 지불보상에 동일한 비례적 감소(proportional reduction)를 적용하여 암 센터 및 농촌 SCH에 대한 추가 지불보상을 예산 중립적(budget neutral)으로 만든다.

· 지불보상 업데이트(Payment updates): 미국 보험청은 매년 APC와 상대 가중치(relative weights)를 검토하고 수정한다. 검토에서는 진료의 변화, 기술 변화, 새로운 서비스 추가, 새로운 비용 데이터 및 기타 관련 정보를 고려한다. 1999년 ‘균형 예산 개선법(Balanced Budget Refinement Act)’은 미국 보험청이 이 검토의 일부로 외부 전문가 패널과 협의하도록 요구한다. 미국 보험청은 또한 병원 시장 바스켓 지수(hospital market basket index)에서 다인자 생산성 조정(multifactor productivity adjustment)을 뺀 환산지수를 매년 업데이트한다.

출처원: Outpatient Hospital Services Payment System
Medpac. October 2023
https://www.medpac.gov/wp-content/uploads/2022/10/MedPAC_Payment_Basics_23_OPD_FINAL_SEC.pdf

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨