[Health Policy Insight 431호]

메디케어 수혜자는 ‘입원환자 전향적 지불보상 시스템(inpatient prospective payment systems, IPPS)’에 따라 지불되는 약 3,150개의 단기 급성기 케어 병원(short-term acute care hospitals)에서 입원 케어를 받는다.

IPPS에는 두 가지 전향적 지불보상 시스템을 포함한다: 하나는 입원환자 운영비용(operating costs), 다른 하나는 입원환자 자본비용(capital costs). 약 1,350개의 시골 병원이 중요접근병원(critical access hospitals)에 해당되며, IPPS가 아닌 합리적인 비용 기준(reasonable costs basis)으로 지급된다.  메릴랜드주 또는 푸에르토리코를 제외한 구역(territories)에 있는 단기 급성기 케어 병원, 아동 병원 및 암 병원은 IPPS에서 면제되며 다른 방법에 따라 지불보상된다. 메디케어의 급성기 입원환자 병원 급여(benefit)는 수혜자에게 질병 발생 당 90일 간 케어를 보장하며 평생 예비(lifetime reserve)는 60일이다. 질병 에피소드는 수혜자가 입원할 때 시작되어, 병원이나 전문요양시설(skilled nursing facility)에서 연속 60일간 입원 후 퇴원시에 종료된다.

수혜자는 에피소드의 첫 번째 병원 입원에 대한 보험가입자부담 상한액(deductible), 에피소드의 61일부터 90일까지의 일별 고용주부담 보험금(copayment), 에피소드의 90일 이후에 사용된 평생 예비일(lifetime reserve days)에 대해 더 높은 일별 보험가입자부담 상한액, 평생 예비일이 소진 후의 모든 비용에 대한 책임이 있다. 메디케어는 승인된 금액에서 보험가입자부담 상한액 또는 고용주부담 보험금과 같은 수혜자 책임을 차감한 후 지불한다; 그런 다음 의료공급자는 수혜자 또는 추가 보험자로부터 나머지 금액을 징수한다. 2024년 입원환자 보험가입자부담 상한액은 에피소드 당 $1,632이며 일별 고용주부담 보험금은 61일째부터 90일째까지 $408이고, 평생 예비일 당 $816이다. 메디케어는 의료공급자가 미지급 금액을 징수하기 위해 합당한 노력을 기울인 후 수혜자의 보험가입자부담 상한액 및 고용주부담 보험금 미납으로 인해 발생하는 악성 부채(bad debts)의 65%를 의료공급자에게 보험급여한다. 2021 회계연도에 메디케어 프로그램과 수혜자는 IPPS가 적용되는 입원환자 서비스에 1,080억 달러를 지출했다. 또한, 메디케어 프로그램은 IPPS 병원에 83억 달러의 비보상 케어 지불보상(uncompensated care payments)을 지불했다. 이 지출은 적용가능한 수혜자의 비용분담(cost-sharing) 책임을 포함하여 IPPS가 정한 격리 후 요율(post-sequester rates)을 반영한다. 보험급여되지 않는 잠재적 악성 부채는 고려되지 않는다. IPPS 병원은 또한 IPPS 이외의 메디케어 프로그램으로부터 기타 지불보상을 받는다.

메디케어가 구매하는 입원환자 급성기 케어 정의(Defining the inpatient acute care that Medicare buys) 
IPPS는 주로 병원의 운영 및 자본 비용에 대해 입원환자 당 전향적으로 정해진 요율을 지불한다 (대학원 의학교육 프로그램 운영에 드는 직접 비용, 장기(organ) 획득비용 등 특정 비용은 IPPS 지불보상에서 제외되고 별도로 지불됨). 메디케어는 의료, 정골의학, 치과 또는 족부의학 전공의(residents)를 위한 승인된 훈련 프로그램 운영에 드는 직접 비용을 별도로 지불한다. 이러한 직접적인 대학원 의학교육 지불보상은 기준 연도의 전공의 당 병원별 비용, 허용된 전공의 수 및 메디케어의 입원환자 일수 몫(share)을 기준으로 한다. 장기 획득(organ acquisition) 및 기타 특정 비용은 합리적인 비용 기준으로 보험급여된다. IPPS에는 일부 서비스를 다른 환경(setting)으로 이전하여 입원환자 비용을 줄이려는 병원의 인센티브에 대응하는 정책이 포함되어 있다. 예를 들어, 입원 3일 전에 제공된 외래 관련 서비스는 입원비에 포함되며, 별도로 청구되지 않을 수 있다. 마찬가지로, 환자가 단기 입원하여 다른 급성기 케어 병원으로 전원(transfer) 되거나 경우에 따라 환자가 급성기 후 케어 환경으로 퇴원하는 경우 지불보상이 감소된다.

지불보상 요율 설정(Setting the payment rates) 
메디케어의 체류 당(per stay) IPPS 지불보상은 별도의 운영 및 자본 기본 지불보상 요율(operating and capital base payment rates)에 적용되는 일련의 조정을 통해 파생된다(그림1). 두 가지 기본 요율(base rates)은 지리적 요인(geographic factors), 환자 사례구성(patient case mix), 시설 특성(facility characteristics) 및 기타 요인을 반영하여 조정된다.

기본 지불보상 금액(The base payment amounts) 
메디케어는 운영 및 자본 IPPS 기본 요율(표준 지불보상 금액이라고도 함)을 설정한다. 운영 기본 지불보상(operating base payments)은 인건비(labor) 및 용품(supply) 비용과 연계되어 있다; 자본 기본 지불보상(capital base payments)은 감가상각비, 이자, 임대료, 재산 관련 보험 및 세금 비용과 연계되어 있다. 2024 회계연도의 운영 기본 요율(operating base rate)은 $6,498이고 자본 요율(capital rate)은 $504이다.

지리적 요인에 대한 조정(Adjustment for geographic factors) 
운영 및 자본 IPPS 기본 요율은 노동 및 노동 관련 비용에 대한 현지 시장가격의 예측되는 차이를 반영하기 위해 임금지수(wage index)에 의해 조정된다. 각 병원의 IPPS 임금지수를 결정하기 위해, 미국 보험청은 먼저 각 대도시 통계지역(metropolitan statistical area)과 주 전체 농촌지역(statewide rural area)에 대한 조정되지 않은 병원 임금지수를 계산한다. 이는 전국 평균과 비교하여 해당 지역의 IPPS 병원 직원의 평균 시간당 임금을 반영한다. 그런 다음 미국 보험청은 일부 병원을 한 지역에서 다른 지역으로 재분류하고, 임금 지수 하한선(wage-index floor)을 적용하는 등 몇 가지 예외를 적용한다. 운영 기본요율(operating base rates)의 경우, 기본요율 중 임금 및 임금관련 비용이 포함된 부분을 임금지수로 적용한다. 이 운영 노동 몫(operating labor share)은 임금지수가 1 이하인 병원의 경우 법령에 따라 62%로 설정되어 있으며, 임금지수가 1보다 큰 병원의 경우 미국 보험청에서 추정한다. 자본 기본 요율(capital base rates)의 경우, 분수 거듭제곱(fractional power)로 증가된 임금지수는 자본 기준요율의 100%로 적용된다. 알래스카와 하와이에 있는 병원의 경우, 운영 및 자본 요율 모두 생활비 조정(cost-of-living adjustment)으로 인해 인상되었으며, 이는 해당 주의 더 높은 용품 비용과 기타 비노동 자원(nonlabor resource)을 반영한다.

사례구성 조정(Adjustment for case mix) 
입원환자가 입원(stay)의 경우, 병원의 지리적으로 조정된 운영 및 자본 요율은 환자의 질환과 예상되는 고비용(costliness)을 반영하여 사례구성(case mix)에 맞게 조정된다. 이러한 입원 수준 사례구성 조정을 결정하기 위해, 메디케어는 환자 특성, 주로 환자의 임상 질환 및 치료 전략을 기반으로 각 입원환자 입원을 메디케어 중증도 진단관련 그룹(Medicare severity diagnosis related group, MS-DRG)에 할당한다. 임상적 질환은 입원환자 케어를 필요한 주요 문제인 주진단과 입원 시 존재했거나(동반질환) 입원기간 동안 발생한 기타 질환(합병증)을 나타내는 최대 24개의 2차 진단으로 정의된다. 수술 또는 약물 치료 전략은 입원기간 동안 수행되는 최대 25가지 시술의 유무에 따라 결정된다. 2024년 MS-DRG 시스템에는 340개의 기본 DRG가 포함되며, 대부분은 동반질환이나 합병증(comorbidity or complication, CC) 또는 주요 CC의 존재 여부에 따라 2개 또는 3개의 MS-DRG로 분할되어, 총 766개의 MS-DRG가 도출된다. 각 MS-DRG에는 모든 환자그룹에서 예상 고비용(expected costliness) 대비 해당 그룹의 환자에 대한 입원환자 치료의 예상 고비용을 반영하는 가중치(weight)가 있다.

간접 의학교육 지불보상(Indirect medical education payments)
레지던트(residents)를 훈련시키는 병원은 IPPS에 따라 달리 계산되지 않는 레지던트 훈련과 관련된 환자 케어의 추가(간접) 비용을 상쇄하기 위해 추가 운영 및 자본 IPPS 지불보상을 받는다. 이러한 간접의학교육(indirect medical education, IME) 지불보상은 지역 및 사례구성 조정 기본 요율(geographic– and case-mix–adjusted base rates)에 대한 백분율 추가(percentage add-on)로 계산된다. IME 백분율 추가의 규모는 병원의 교육 강도에 따라 달라지는데, 이는 병원에서 입원환자 병상 당 허용된 레지던트 수(IME 운영의 경우) 또는 평균 일일 입원환자 인구조사(자본 IME의 경우) 당 허용된 레지던트 수로 정해진다.

불균형한 몫과 보상되지 않은 케어 지불보상(Disproportionate share and uncompensated care payments)
특정 저소득 환자의 불균형 몫(disproportionate share, DSH)을 치료하는 병원은 이러한 환자 치료에 따른 재정적 영향을 상쇄하기 위한 추가 운영 및 자본 지불보상을 받는다. DSH 지불보상은 지역 및 사례구성에 따라 조정된 기본 요율(geographic– and case-mix–adjusted base rates)에 대한 백분율 추가(percentage add-on)로 계산된다. DSH 백분율 추가 규모는 병원의 저소득층 환자 몫에 따라 결정된다. 이는 추가 보장소득 혜택(Supplemental Security Income benefits) 대상 환자에게 제공되는 메디케어 입원일수의 비율과 메디케이드 환자에게 제공되는 총 급성기 입원일수 비율의 합으로 정해진다. 저소득층 몫이 15%를 초과하는 모든 병원은 운영 DSH 지불보상을 받을 수 있다 (자본 DSH 지불보상 자격을 얻으려면, 병원도 도시에 있어야 하며 100개 이상의 병상을 보유해야 한다).
또한, 각 DSH 병원은 "비보상 케어 풀(uncompensated care pool)"이라고 하는 고정된 자금 풀(fixed pool of dollars)에서 비보상 케어 지불보상을 받는다. 2024 회계연도에 비보상 케어 풀은 59억 달러이며, DSH 지불보상을 받는 다른 모든 병원과 비교하여 2018년, 2019년, 2020년에 보고된 비보상 케어 비용의 몫을 기준으로 DSH 병원에 할당된다 (자본 DSH 지불보상은 선행법(prior-law) DSH 공식을 기반으로 하며, 비보상 케어에 기반한 구성요소(component)를 포함하지 않는다). 2023 회계연도부터 미국 보험청은 푸에르토리코와 인디언 건강서비스(Indian Health Services)의 병원과 부족 병원(tribal hospitals)에 대한 비보상 케어 비용을 측정하기 위해 저소득 일 대리(low-income day proxy) 사용을 중단했다. 심각한 재정 혼란으로부터 이들 병원을 보호하기 위해, 미국 보험청은 이들 병원에 대한 새로운 보충적 비보상 케어 지불보상(supplemental uncompensated care payments)도 설립했는데 이 금액이 2024 회계연도에 총 8,300만 달러에 이를 것으로 추산한다.

전원 정책(Transfer policy)
고정된 입원환자 지불보상 요율에 직면한 의료공급자는 일부 서비스를 다른 환경(setting)으로 이동하여 입원환자 비용을 절감할 수 있는 재정적 인센티브를 갖는다. 이러한 인센티브에 대응하기 위해, 환자의 입원기간이 MS-DRG의 기하학적 평균 입원기간보다 하루 이상 짧고 다음과 같은 경우 IPPS 입원 지불보상이 감소된다:
IPPS에 의해 보험급여되는 다른 병원으로 전원되거나 중요접근병원(critical access hospital)으로 지정되거나,
특정 DRG의 경우, 급성기 후 케어 환경으로 퇴원된 경우 (전원 정책이 적용되는 급성기 후 케어 환경에는 장기 케어 병원(long-term care hospitals), 입원환자 재활(inpatient rehabilitation), 입원환자 정신과(inpatient psychiatric) 또는 전문간호시설(skilled nursing facilities), 호스피스 케어(hospice care), 환자가 입원 후 3일 이내에 시작되는 임상 관련 케어를 받는 경우 가정 헬스케어(home health care))
이 정책에 따라 전원시키는 병원에는 MS-DRG 전체 지불보상이 아닌 일당 요율(per diem rate)이 지불된다. 일반적으로 병원은 첫날에는 일당 요율(per diem rate)의 2배를 받고, 추가되는 날마다 일당 요율을 받는다. 첫날 비용이 높은 특정 MS-DRG에는 예외가 있다. 이러한 전원 사례에는 전체 MS-DRG 지불보상의 절반과 일당 지불보상액(one per diem payment), 다음 날의 일당 요율의 절반이 지불된다.

신기술 지불보상(New-technology payments)
특정의 새롭고 고가의 기술을 사용하여 치료받은 사례를 갖는 병원은 이러한 신기술의 비용을 상쇄하기 위해 추가 지불보상(add-on payments)을 받는다. 미국 보험청은 신규성(newness), 현저한 임상개선(substantial clinical improvement), MS-DRG 특정 임계값(threshold)을 초과하는 기술 비용 등의 기준을 바탕으로 기술기업 등이 제출한 신기술 추가지불보상(new-technology add-on payment, NTAP) 신청을 평가한다. 미국 보험청은 '혁신 의료기기(breakthrough devices)' 또는 '자격을 갖춘 전염병 제품(qualified infectious disease products, QIDP)'으로 지정하거나 '항박테리아 및 항균제의 제한적 인구 경로(limited population pathway for antibacterial and antifungal drugs, LPAD)'에 따라 FDA가 지정한 신기술에 대한 대체적 적격성 경로(alternative eligibility pathways)를 규정하였다. 이러한 기술은 NTAP 비용기준(cost criteria)만 충족하면 된다. 적격 신기술과 관련된 사례의 경우, NTAP는 일반적으로 (1) 신기술 비용 또는 (2) 해당 사례 비용이 적용가능한 IPPS 운영 지불보상(IME 및 DSH 포함하여)을 초과하는 금액 가운데 더 적은 금액의 65%(특정 기술의 경우 75%)로 설정된다. FDA가 QIDP 또는 LPAD로 지정한 NTAP 승인 제품은 65%가 아닌 75%의 NTAP 지불보상을 받는다.

이상치 지불보상(Outlier payments) 
메디케어는 매우 비용이 많이 드는 경우에 대해 추가 지불보상(extra payments)을 제공한다. 고비용 이상치(high-cost outlier) 사례는 해당 사례의 비용을 병원의 다음 항목의 합계인 임계값(thresholds)과 비교하여 식별된다:
해당 사례에 대한 지리적 및 사례구성 조정 기본 지불보상(geographic– and case-mix–adjusted base payment for the case) (운영 및 자본 모두)
IME, DSH, 비보상 케어(uncompensated care) 및 신기술 지불보상(new-technology payment)
고정된 손실 금액(fixed loss amount, 해당되는 경우 지리적 및 전원 조정에 따라 다름)
임계값을 초과하는 각 사례에 대해, 메디케어는 임계값을 초과하는 병원 비용의 80%(또는 화상 사례의 경우 90%)에 해당하는 이상치 지불보상(outlier payment)을 제공한다. 이상치 지불보상은 운영 기본요율(operating base rate)과 자본 기본요율(capital base rate)의 인하를 전향적으로 상쇄하여 조달된다. 미국 보험청은 전국 고정손실액(national fixed loss amount)을 목표 운영 상쇄 5.1%(2024년 0.02 백분율 포인트였던 이상치 조정에 대한 예상치를 더하여)와 동일한 이상치 지불보상이 발생할 것으로 예상되는 수준으로 설정한다. 2024년 전국 고정손실액은 42,750달러이고 자본 기본요율 상쇄는 4.02%였다.

농촌 또는 격리 병원에 대한 특별 지불보상(Special payments for rural or isolated hospitals) 
메디케어는 특정 시골병원이나 격리 병원에 추가 지불보상을 제공한다.
단독 커뮤니티 병원 지불보상(Sole community hospital payments): 단독 커뮤니티 병원(sole-community hospital, SCH) 지정은 가장 가까운 단기 급성기 케어 병원에서 최소 35마일 떨어진 곳에 있거나 농촌지역에 위치하고 격리(isolation)와 관련된 기준을 충족하는 병원을 위한 것이다. 이들 병원은 IPPS에 따른 지불보상 또는 현재 연도로 업데이트되고 현재 연도 사례구성(case mix)에 맞게 조정된 기준 연도의 체류당(per stay) 비용을 기준으로 지불보상 중 더 높은 지불보상과 동일한 입원환자 운영 지불보상을 받는다.
메디케어 의존 병원 지불보상(Medicare-dependent hospital payments): 메디케어 의존 병원(Medicare-dependent hospital, MDH) 프로그램은 메디케어 환자가 입원 또는 환자 일수의 최소 60%를 차지하는 SCH로 지정되지 않은 소규모 농촌병원을 위한 것이다. 이들 병원은 표준 IPPS 요율 또는 표준 IPPS 요율(25%)과 현재 연도까지 업데이트되고 사례구성(case mix) 변화에 대해 조정된 과거 비용(75%)의 혼합(blend) 가운데 더 높은 금액과 동일한 입원환자 운영 지불보상을 받는다.
소규모 병원 지불(Low-volume hospital payments): 소규모 병원 지정은 퇴원 횟수가 적고 격리 관련 기준을 충족하는 병원을 위한 것이다. 2024 회계연도의 경우, 자격을 갖추려면 병원의 총 퇴원건수가 3,800건 미만이어야 하며, 가장 가까운 병원에서 15마일 이상의 주행거리가 떨어져 있어야 한다(중요접근병원(critical access hospital) 및 인디언 건강서비스 병원(Indian Health Service hospitals) 제외). 이들 병원은 IPPS 지불보상(지역 및 사례구성 조정 운영 및 자본 기본 지불보상(geographic– and case-mix–adjusted operating and capital base payments), IME, DSH, 비보상 케어, 신기술, 이상치, SCH 또는 MDH 지불보상 포함)을 최대 25%의 인상을 받는다.

질 인센티브 지불보상 및 벌금(Quality incentive payments and penalties) 
과도한 재입원 벌금(Excess readmissions penalty): ‘병원 재입원 감소 프로그램(Hospital Readmissions Reduction Program)’에 따라 선택된 질환에 대해 과도한 메디케어 재입원을 보이는 병원은 조정된 운영 기본 지불보상(adjusted operating base payments)을 최대 3%까지 삭감된다. 2024 회계연도에는 재입원 정책이 6개 질환(급성 심근경색, 심부전, 폐렴, 만성폐쇄성폐질환, 고관절 및 슬관절 전치환술, 관상동맥 우회술)에 적용된다.
가치기반 인센티브 지불보상(Value-based incentive payments): ‘가치기반 구매 프로그램(value-based purchasing program)’에 따라, 미국 보험청은 일련의 결과(outcome), 환자 경험, 안전성 및 효율성 측정에 대한 성과를 기반으로 조정된 운영 기본 지불보상(adjusted operating base payments)의 2%에 해당하는 자금(pool of dollars)을 재분배한다.
병원 획득 질환 처벌(Hospital-acquired conditions penalty): ‘병원 획득 질환 감소 프로그램(Hospital-Acquired Condition Reduction Program)’에 따라, 병원은 낙상, 수술 부위 감염 및 카테터 관련 요로 감염과 같은 예방가능한 질환의 총 비율에 따라 순위가 결정된다. 예방가능한 질환 발생률이 가장 높은 병원 중 25%는 일반적으로 모든 입원환자 지불보상에서 1%를 삭감한다.

지불보상 요율 업데이트(Payment-rate updates) 
미국보험청은 기본 요율(base rates), 임금지수(wage indexes), MS-DRG 정의 및 가중치, 이상치 고정 손실액(outlier fixed loss amount) 업데이트를 포함하여 IPPS 지불보상 요율에 대해 여러 차례 매년 업데이트한다. IPPS 기본 요율(base rates)은 주로 해당 시장 바스켓 지수(market basket index)와 생산성 변화 추정치를 기반으로 매년 업데이트된다. 2024년의 경우, 운영 기본 요율은 3.1%의 연간 업데이트를 반영한다. 업데이트는 병원 시장 바스켓(병원이 환자 케어를 위해 구입하는 상품 및 서비스의 가격 인상을 측정)의 합계 3.3%에서 생산성 조정(productivity adjustment) 0.2% 포인트를 뺀 금액이다. 명시된 질 지표(quality indicators)에 대한 데이터를 제공하지 못하거나 전자건강기록(electronic health records, EHRs)의 의미있는 사용자가 되지 못한 병원은 IPPS 운영 시장 바스켓 업데이트(operating market basket update)의 일부만 받게 된다. 보건성 장관은 자본 시장 바스켓 및 기타 요인에 따라 자본 지불보상 요율의 연간 업데이트를 결정한다. 2024년 자본 기본 요율 업데이트에는 연간 3.8% 업데이트가 반영된다.

출처원: Hospital Acute Inpatient Services Payment System
Medpac. October 2023
https://www.medpac.gov/wp-content/uploads/2022/10/MedPAC_Payment_Basics_23_hospital_FINAL_SEC.pdf

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨