[Health Policy Insight 430호]

의사 및 기타 의료전문가 서비스(health professional services)에는 진료소 방문(office visits), 외과술 및 기타 광범위한 서비스가 포함된다. 이러한 서비스는 의사 진료실(physician offices), 병원, 외래수술센터(ambulatory surgical centers), 전문간호시설(skilled nursing facilities) 및 기타 급성기 후 케어 환경(post-acute care settings), 호스피스(hospices), 외래투석시설(outpatient dialysis facilities), 임상 검사실(clinical laboratories) 및 수혜자의 집을 포함한 모든 환경에서 제공된다.

메디케어에 비용을 청구하는 130만 명의 의료인(clinicians) 가운데 55%가 의사(physicians)이다. 나머지에는 임상간호사(nurse practitioners), 의사보조원(physician assistants), 물리치료사(physical therapists)와 같은 의료전문가(health professionals)가 포함된다. 다른 유형의 비의사 의료인(nonphyisician practitioners)는 다음과 같다: 청력학자(audiologist), 척추지압사(chiropractor), 임상 심리학자(clinical psychologist), 임상 사회복지사(clinical social worker), 공인 간호사 마취사(certified registered nurse anesthetist), 검안사(optometry), 작업치료사(occupational therapy), 언어병리학자(speech language pathology), 공인 임상간호사 전문가(certified clinical nurse specialist), 공인 간호사 조산사(certified nurse midwife), 공인 영양사/영양사 전문가(registered dietician/nutrition professional).
이러한 의료전문가(health professionals)는 메디케어에 독립적으로 비용을 청구하거나 의사 감독 하에 서비스를 제공할 수 있다. 의사 서비스는 파트B에 따라 지불보상된다. 이러한 서비스에 대한 지불보상(2019년 약 735억 달러)은 전체 메디케어 행위별 수가제(fee-for-service, FFS) 지출의 18% 미만을 차지한다. 메디케어는 서비스 목록과 의사수가(physician fee schedule)라고 하는 지불보상 요율(payment rates)을 기준으로 의사 및 기타 의료전문가 서비스를 지불보상한다. 미국 보험청(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)은 서비스 제공에 필요한 의료인 업무, 진료 유지 관련 비용, 전문가 책임보험(professional liability insurance, PLI) 비용을 기준으로 개별 서비스에 대한 지불보상 요율을 결정한다. 지불보상(payments)은 다양한 시장의 투입 가격 변동을 고려하여 조정된다. 메디케어의 지불보상 요율은 의료공급자 특성(provider characteristics), 추가적인 지리적 지정(additional geographic designations) 및 기타 요인에 따라 조정될 수도 있다. 메디케어는 수혜자의 비용분담(cost sharing)을 뺀 최종 계산 금액을 의료공급자에게 지불한다.

메디케어가 구매하는 서비스의 정의(Defining the services Medicare buys) 
의사수가에 따라 지불보상 단위(payment unit)는 일반적으로 진료실 방문이나 진단검사와 같은 개별 서비스이다. 이는 협소한 서비스(예를 들어, 주사)부터 수술 및 관련 수술 전 및 수술 후 방문을 포함하는 외과술과 관련된 광범위한 서비스 묶음(bundles)까지 다양하다. 수술 및 비수술을 포함한 모든 서비스는 약 8,000개의 개별 서비스에 대한 코드가 포함된 ‘Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS)’에 따라 분류된다.

지불보상 요율 설정(Setting the payment rates) 
수가에 따라 지불보상 요율은 상대가치단위(relative value units, RVUs)라고 하는 상대적 가중치를 기반으로 하며, 이는 의료인 서비스를 제공하는데 사용되는 입력(의료인 업무(clinician work), 진료 비용(practice expenses) 및 PLI)의 상대적 비용을 설명한다. 의료인 업무(clinician work)에 대한 RVU는 각 서비스 제공과 관련된 시간, 노력, 술기 및 스트레스의 상대적 수준을 반영한다. 진료비용(practice expenses)에 대한 RVU는 사무실 공간 임대, 용품 및 장비 구입, 비의사 임상 및 행정 직원 채용 비용을 기준으로 한다. PLI RVU는 의료 과실보험(medical malpractice insurance)이라고도 알려진 전문가 책임 보험(professional liability insurance)에 대해 의료인이 지불하는 보험료를 기반으로 한다. 지불보상 요율을 계산할 때, 세 가지 RVU 각각은 서비스가 제공되는 현지 시장의 투입가격을 반영하도록 조정된다. 이 목적을 위해 별도의 ‘지리적 진료비용지표(Geographic Practice Cost Index, GPCI)’가 사용된다. 그런 다음 수가 지불보상 금액은 조정된 가중치를 합산하고 총액에 표준 달러 금액(환산지수(conversion factor), 2021년 $34.89)을 곱하여 결정된다(그림1). 마취 서비스(anesthesia services)는 다른 의료인 서비스와 다르게 보험급여된다. 마취에 대한 지불보상은 미국 보험청이 마취 HCPCS 코드에 할당하는 기본 단위(base unit)와 환자가 마취 상태에 있었던 시간을 기준으로 하는 시간 단위(time unit)를 기준으로 한다. 그런 다음 기본 단위와 시간 단위의 합에 마취 환산지수를 곱하며, 이는 수가 환산지수와는 다르다. 대부분의 수가에 대해 메디케어는 의료공급자에게 수가 금액의 80%를 지불한다. 수혜자는 나머지 20%의 보험가입자부담 보험금(coinsurance)을 지불할 책임이 있다. 
지불보상 조정자(payment modifiers)를 통해, 메디케어는 특별한 상황으로 인한 서비스에 대한 지불보상을 조정할 수 있다. 예를 들어, 의사는 수술을 지원할 때 조정자를 사용하여 서비스 비용을 청구한다; 보조 외과의사(assistant surgeon)에 대한 지불보상은 주 외과의사(primary surgeon)에 대한 수가 금액의 16%이다. 다른 조정자는 동일한 환자에 대해 같은 날 수행된 여러 수술, 외과적 케어가 없는 수술 전 또는 수술 후 관리, 양측 수술에 적용된다. 특정 비의사 의료인이 서비스를 제공하는 경우 하향 조정이 이루어진다. 예를 들어, 고급진료 등록 간호사(advanced-practice registered nurses) 및 의사 보조원(physician assistants)이 독립적으로 청구하는 서비스는 전체 수가 금액의 85%를 지불한다. 비의사 의료인이 의사 서비스에 "부수적으로 따르는(incident to)" 서비스를 수행하고 서비스가 의사의 청구번호(billing number)로 청구되는 경우, 메디케어는 마치 의사가 개인적으로 서비스를 제공한 것처럼 해당 서비스에 대한 전체 수가 금액을 지불한다. 메디케어는 또한 메디케어의 참여 의료공급자 프로그램에 속하지 않은 의료인이 서비스를 제공하는 경우 수가 지불보상을 하향 조정한다. 비참여 의료공급자가 제공하는 서비스에 대한 지불보상 요율은 전체 수가금액의 95%이다. 의사는 서비스가 부족한 지역(underserved areas)에서 제공하는 서비스에 대해 더 높은 지불보상을 받을 수 있다. ‘의료전문가 부족 지역(health professional shortage area, HPSA)’에서 서비스를 제공하는 의사는 10%의 보너스 지불보상을 받는다. 이러한 지불보상은 HPSA에 더 많은 의사를 유치하기 위한 것이다.

질 지불보상 프로그램(Quality Payment Program) 
2015년 ‘Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA)’는 의료인을 위한 ‘질 지불보상 프로그램(Quality Payment Program)’을 확립했다. 이 프로그램에 따라 2019년부터 자격을 갖춘 ‘선진 대체 지불보상 모델(advanced alternative payment models, A–APM)’에 참여하는 의료인은 전문서비스 지불보상의 5%에 대한 인센티브 지불보상을 받는다. 대부분의 다른 의료인은 ‘Merit-based Incentive Payment System (MIPS)’에 참여하고, 1) 질(quality), 2) 자원 이용(resource use), 3) 케어 정보 향상(advancing care information, 과거에 의미 있는 전자건강기록 사용으로 일컬어 짐) 그리고 4) 임상진료 향상(clinical practice improvement) 등 4가지 영역의 성과에 따라 플러스(+) 또는 마이너스(-)의 지불보상 조정(또는 변경 없음)을 받는다. 미국 보험청은 2021년 의료인의 약 55%가 2023년 지불보상 조정에 영향을 미치는 MIPS의 적용을 받게 된다고 추정하였다. 메디케어 프로그램에 새로 가입하여 소수의 메디케어 수혜자에게만 서비스를 제공하고, A-APM에서 환자 또는 지불보상 비중이 충분히 높거나 또는 다른 제외 기준을 충족하는 경우 의료인은 MIPS에서 면제된다.

지불보상 업데이트(Updating payments) 
미국 보험청은 매년 새롭고, 개정되고, 일부 잠재적으로 가치가 잘못 평가된 서비스의 RVU를 검토한다. HCPCS 코드와 환산지수도 매년 업데이트된다. RVU 업데이트에는 의료 진료의 변경 검토, 코딩 변경, 새로운 데이터 및 새로운 서비스 추가가 포함된다. RVU를 업데이트할 때, 미국 보험청은 미국의사협회(American Medical Association, AMA) 및 전문진료학회가 후원하는 의사 및 기타 의료전문가 그룹으로부터 조언을 받는다. 환산지수는 MACRA가 정한 일정에 따라 업데이트되며, 2021년에는 업데이트가 없었다. 그러나 통합 세출법(Consolidated Appropriations Act, 2021)은 MACRA를 무시하고 2021년에 3.75%의 일회성 지불보상 인상을 의무화했다. 이 3.75% 증가는 2021년 이후에는 지속되지 않는다.

출처원: Physician And Other Health Professional Payment System
Medpac. November 2021
https://www.medpac.gov/wp-content/uploads/2021/11/medpac_payment_basics_21_physician_final_sec.pdf

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨