[Health Policy Insight 429호]

수혜자의 질병이나 상해를 치료하기 위해 집에 필요한 의료장비는 내구성 의료 장비(durable medical equipment, DME) 급여(benefit)로 보험급여된다. 메디케어는 2022년에 DME에 약 75억 달러를 지출했다. DME는 다음과 같은 장비로 정의된다:

반복적인 사용에도 견딜 수 있으며, 주로 그리고 관례적으로 의료 목적으로 사용되며, 일반적으로 질병이나 상해가 없는 사람에게는 유용하지 않으며, 집에서 사용하기에 적합하다.

메디케어 파트B(Part B)는 의사가 처방한 의학적으로 필요한 DME를 보험급여한다. 메디케어가 보험급여하는 DME의 몇 가지 예로는 보행기, 휠체어, 가정용 산소장비 및 관련 용품(supplies)이 있다. 메디케어는 DME의 효과적인 사용에 필요한 용품(예를 들어, 산소 탱크의 산소)도 보험급여한다. 메디케어는 집에서 사용하기에 적합하지 않거나(가령, 병원이나 전문요양시설(skilled nursing facilities)에서 사용되는 장비) 집 밖에서 도움을 주기 위한 DME(가령, 집 밖에서 돌아다니기 위한 전동스쿠터)에 대해서는 보험급여를 제공하지 않는다. 또한 일반적으로 편리함(convenience)이나 편안함(comfort)을 위한 품목(가령, 가로대(grab bar) 또는 DME와 함께 사용되지 않는 일회용품(가령, 요실금 패드)은 보험급여 되지 않는다.

DME 수가(DME fee schedule)
특정 항목에 대해 경쟁입찰(competitive bidding)이 시행된 기간을 제외하고, 메디케어는 수가(fee schedule)를 이용하여 DME 비용을 지불한다. 수가 요율(fee schedule rates)은 주로 인플레이션에 따라 업데이트된 1986년 7월~1987년 6월까지의 공급자 청구(supplier charges)와 이 기간 이후 출시된 제품에 대한 조정되지 않은 정가(list prices)와 같은 정보를 기반으로 한다. 메디케어 지불보상은 해당 품목에 대한 실제 청구(actual charge)나 해당 품목에 대한 수가 금액 중 더 낮은 금액의 80%와 동등한 수준에서 결정된다. 수혜자는 연간 파트B 보험가입자부담 상한액(deductible, 2023년 $226)을 충족한 후 20%의 보험가입자부담 보험금(coinsurance)을 지불할 책임이 있다. 미국 보험청은 다음의 DME 지불보상 카테고리(categories)에 대한 DME 수가 금액(fee schedule amounts)을 계산한다.
저렴하고 기타 정기적으로 구매하는 품목(Inexpensive and other routinely purchased items): 이러한 품목의 구매 가격은 $150 이하이다; 일반적으로 75% 이상의 시간 동안 구매한다(임대가 아님); 또는 특정 분무기(nebulizers), 흡인기(aspirators) 및 인공호흡기(ventilators)와 함께 사용되는 액세서리(accessories). 보험급여되는 경우, 해당 품목은 새 제품으로 구입하거나 사용할 수 있다. 대여도 가능하지만, 총 지불보상 금액은 해당 품목의 새 구매 금액을 초과할 수 없다.
자주 서비스되는 품목(Frequently serviced items): 보험급여되는 경우, 이러한 품목은 의학적으로 필요한 경우 임대할 수 있다.
산소 및 산소장비(Oxygen and oxygen equipment): 보험급여되는 모든 장비, 산소 및 액세서리에 대해 1개의 묶음식 월별 지불보상(bundled monthly payment) 금액이 적용된다. 산소장비에 대한 메디케어 지불보상은 지속적인 사용 36개월 이상 지속되지 않을 수 있다. 36개월 임대 한도(rental cap) 이후에도, 메디케어는 산소 및 유지 관리 비용을 계속 지불하지만 장비 자체는 지불하지 않는다.
DME의 효과적인 사용을 위해 필요한 기타 보험급여 품목(Other covered items that are necessary for the effective use of DME): 보험급여되는 경우, 메디케어는 이러한 용품 구입 비용을 지불보상한다.
상한이 있는 임대 품목(Capped rental items): 이러한 품목은 다른 DME 범주에서 보험급여되지 않으며, 일반적으로 역사적으로 임대된 고가의 품목이다. 보험급여되는 경우, 메디케어는 일반적으로 13개월을 초과하지 않는 지속적인 사용 기간 동안 이러한 품목의 임대 비용을 지불한다. 수가 금액은 기준연도 구매가격을 기준으로 하며 임대 개월에 따라 다르다.

특정 맞춤형 품목(customized items)에 대해서는 수가 금액이 계산되지 않는다. 보험급여되는 경우, 메디케어는 메디케어 관리 계약자(Medicare administrative contractor)가 결정한 대로 품목 구매에 대한 일시불 금액(lump-sum amount)을 지불한다.

경쟁입찰(Competitive bidding) 
2011년부터 미국 보험청은 경쟁입찰 프로그램(competitive bidding program, CPB)에 따라 특정 영역의 특정 유형의 제품에 대해 비용을 지불했다. CPB는 2011년 이후 매년 시행되지는 않았지만, 메디케어와 수혜자 모두의 DME 비용을 상당히 절감했다. 경쟁입찰 이전 연도의 지불보상 요율과 비교하면, 지출이 가장 많은 일부 DME 제품에 대한 메디케어 지불보상 요율은 수혜자의 건강결과(health outcomes)에 대한 기록된 효과 없이 평균 거의 50% 감소했다. 2012년에 미국 보험청은 경쟁입찰을 통해 10년간 420억 달러 이상을 절약할 수 있을 것으로 추정했다: 즉, 프로그램 비용 절감액은 250억 달러, 수혜자 비용 절감액은 170억 달러. 2003년 ‘메디케어 처방의약품, 개선 및 현대화법(Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act, MMA)’은 2008년부터 특정 DME, 보철물(prosthetics), 보조기(orthotics) 및 관련 용품에 대한 CBP의 단계적 도입을 의무화했다. CBP에 따라 지정된 제품을 제공하려는 공급업체는 경쟁입찰 영역(competitive bidding area, CBA)에서 입찰을 제출한다. 입찰은 공급업체의 적격성, 재정적 안정성, 입찰가격을 기준으로 평가된다. 최적의 가격을 제시하고 관련 품질 및 재무기준을 충족하는 공급업체와 계약이 체결된다. 각 품목에 대해 ‘단일 지불보상 금액(single payment amount, SPA)’이라고 하는 지불보상 금액은 해당 품목에 대한 모든 낙찰 최대금액에서 파생된다. 계약을 체결한 공급업체(예를 들어, 계약 공급업체)는 입찰 품목의 모든 청구에 대한 할당을 수락하는데 동의해야 하고, SPA를 지급받는다. 2008년 7월 1일부터 첫 번째 경쟁입찰이 진행됐고 계약이 체결되었다. 그러나 2008년 ‘환자 및 의료공급자를 위한 메디케어 개선법(Medicare Improvements for Patients and Providers Act)’에 따라 1차 라운드에서 체결된 계약이 종료되고, 미국 보험청은 경쟁입찰을 다시 진행해야 했다. 2011년에 미국 보험청은 취소된 경쟁입찰을 다시 진행했다; 그 경쟁입찰은 "1라운드 재입찰(Round 1 rebid)"로 알려졌다. 미국 보험청은 동일한 1라운드(Round 1) 영역에서 2회의 추가 경쟁입찰(즉, "재경쟁(recompetes)")를 실시했다. 이러한 경쟁입찰을 "1라운드 재경쟁(Round 1 recompete)" 및 "2017년 1라운드(Round 1 2017)"라고 한다. 미국 보험청은 또한 2013년 7월부터 '2라운드(Round 2)' 및 '2라운드 재경쟁(Round 2 recompete)'이라고 하는 추가 영역에서 경쟁입찰을 진행했다.
또한, 미국 보험청은 2013년 7월 당뇨병 검사용품에 대한 전국 우편주문 프로그램(National Mail-Order Program)을 시행했다. 이름에서 알 수 있듯이, 이번 경쟁입찰은 도시와 농촌을 포함한 전국을 대상으로 했으나 우편(mail-order)으로 구매한 당뇨병 검사용품에만 적용됐다. CBP의 모든 라운드(round)가 2018년 12월 31일에 만료되었다. 2019년과 2020년에는 경쟁입찰 라운드가 활성화되지 않는 임시 공백기간이 있었다. 2021년부터 미국 보험청은 CBP에 여러 새로운 제품 카테고리를 추가하고 1라운드와 2라운드를 '2021 라운드(Round 2021)'라는 하나의 라운드로 통합할 것을 제안했다. 그러나 경쟁입찰이 시행되기 전에 미국 보험청은 과거에 경쟁입찰에 포함되지 않았던 기성품(off-the-shelf, OTS) 허리지지대(back braces) 및 기성품 무릎 보호대 두 가지 제품 범주를 제외한 모든 제품 카테고리를 제거했다. 현재까지 미국 보험청은 당뇨병 검사용품에 대한 전국 우편주문 프로그램에 대한 새로운 경쟁입찰을 제안하지 않았다. 임시 공백기간(2019년 및 2020년)과 2021년 및 2022년(2021 라운드(Round 2021)에 포함되지 않은 제품) 동안 미국 보험청은 모든 공급자가 수가(fee schedule)에 따라 과거 경쟁입찰영역(competitive bidding area, CBA)에서 DME 제품을 공급할 수 있도록 허용했다. 코로나바이러스 원조, 구호 및 경제 안보(The Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security, CARES)법은 2020년 3월 6일에 코로나바이러스 공중보건 비상사태가 종료되는 시점까지 DME 가격을 설정했다.
경쟁입찰 대상 영역의 DME 요율은 인플레이션에 따라 매년 업데이트되는 CBP 요율과 동일하게 설정되었다. CARES 법은 또한 비CBA(non-CBA)에 대한 요율을 설정했다. 농촌 및 인접하지 않은 비CBA의 경우, 요율은 CBP에서 파생된 요율과 과거 수가 요율을 50/50으로 혼합한 것과 같다. 도시의 인접한 비CBA의 경우, 요율은 CBP에서 파생된 요율과 과거 수가를 75/25로 혼합하여 설정되었다. 미국 보험청은 50/50과 75/25 혼합이 메디케어 지불보상 요율을 각각 66%와 33% 증가시키는 것으로 추정한다. 후속 법안을 통해 이러한 정책은 CBP가 아닌 영역에 대해 영구적으로 적용되었으며 2024년과 향후 연도에 적용된다. 미국 보험청은 2024년 CBP 영역에 대한 요율을 설정하기 위해 다음 단계의 경쟁입찰을 일시 중지했다. 대신 2024년 요율은 인플레이션에 따라 업데이트된 전년도 요율이다.

출처원: Durable Medical Equipment Payment System
Medpac. October 2023
https://www.medpac.gov/wp-content/uploads/2022/10/MedPAC_Payment_Basics_23_DME_FINAL_SEC.pdf

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨