[Health Policy Insight 420호]

지난 10년간 질병과 임상적 장애를 치료, 관리 및 예방하기 위한 디지털 치료기기(digital therapeutics, DTx)는 급속히 발전해 왔다. 진단이나 중재(intervention)를 위한 주요 메커니즘으로 하드웨어를 사용하는 전통적인 의료기기와 달리, DTx는 소프트웨어에 의존한다. 

DTx 시장의 성장은 2가지 관련 요인에 기인한다: 하나는 코로나19 팬데믹 기간 동안 원격의료(telemedicine)에 대한 소비자의 관심과 사용 증가, 그리고 주문형(on-demand), 사용자 중심 헬스케어 서비스에 대한 열정 증가이다. 2020년 DTx의 세계 시장은 최소 35억 달러로 추정되며, 2030년까지 235억 달러로 성장할 것으로 예상된다. 처방형(prescription) DTx는 DTx의 하위군(subset)으로 성장하고 있다; 

이는 ‘의료기기로서의 소프트웨어(Software as a Medical Device, SaMD)’ 프레임워크에 따라 US FDA의 규제를 받으며 의사의 처방이 필요하다. SaMD 프레임워크에 따라 FDA 승인 결정은 환자에게 발생할 수 있는 위험, 질 관리(제조업체의 리더십 구조, 의료기기의 수명주기 지원, 사용을 위한 확장가능한 프로세스) 및 임상평가 결과를 고려하여 결정된다. FDA는 의료기기의 사용 목적(intended use), 적응증, 환자나 사용자에 대한 위험에 따라 위험도가 높음, 중간, 낮음인지 여부를 결정한다. 위험도가 가장 높은 의료기기는 FDA의 가장 엄격한 검토 경로인 시판 전 승인(premarket approval, PMA)을 통해 검토되며, 거의 항상 임상시험이 요구된다. 저위험 및 중간 위험 의료기기는 510(k) 경로 또는 De Novo 경로를 통해 검토된다. 이러한 규제 경로를 사용하여 승인된 처방형 DTx는 혁신 의료기기 프로그램(Breakthrough Devices Program)의 자격을 얻을 수 있다. 개발 및 검토 프로세스를 가속화하기 위한 이 프로그램의 자격을 갖추려면 의료기기가 미국의 현재 표준 케어(standard of care)보다 생명을 위협하거나 회복 불가능하게 쇠약해지는 질환에 대해 더 효과적인 진단 또는 치료를 제공할 수 있는 역량을 포함하여 다양한 기준을 충족해야 한다. 

처방용 DTx는 다양한 의학적 질환을 해결하기 위해 개발되었다. 이는 환자의 임상적 니즈에 더 쉽게 접근할 수 있고 맞춤화 된 케어를 제공하는데 도움이 되며, 종종 전통적인 치료법이나 진단 방식에 대한 보충물(supplements)로 사용된다. 모바일 기기에서 작동되는 처방용 DTx는 환자 니즈에 맞게 자동으로 조정되는 알고리즘을 갖추고 있다. 처방용 DTx의 임상적 효과성, 비용효과성 및 이러한 새로운 치료법에 대해 발표된 임상근거 일반화 가능성의 불확실성으로 인해, 처방용 DTx 치료의 보험급여는 제한되어 있다. 2022년 2월, 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)은 행동건강(behavioral health) 니즈를 해결하기 위해 광범위한 처방용 DTx를 포함하는 FDA가 승인한 "처방용 디지털 행동치료(prescription digital behavioral therapy)"에 대한 새로운 청구코드(billing code)를 발표했다. 2022년 8월, 전국적인 보험자인 Highmark는 FDA가 승인한 적응증에 대해 처방용 DTx의 외래환자 사용의 보험급여 계획을 밝힌 최초의 사보험자가 되었다. ‘처방용 DTx에 대한 접근법(Access to Prescription Digital Therapeutics Act)’은 2022년 미국 의회에서 도입되었고, 2023년 3월에 다시 도입되었는데, 처방용 DTx의 메디케어 및 메디케이드 보험급여에 대한 지불보상 방법론을 확립하기 위함이다. 이러한 기술에 대한 초기 정책 환경과 사용에 대한 보험급여 확대 가능성을 고려하여, FDA가 승인한 처방용 DTx에 대해 생성된 임상근거에서 새로운 추세를 확인하였다.

2022년 11월 29일 기준, FDA가 승인한 처방용 DTx의 임상연구에 대한 단면분석에서 근거의 엄격함(rigor of evidence)에 있어 중요한 한계를 발견했다. 처방용 DTx의 40%는 FDA 승인에 상응하는 임상연구가 없었다. 이러한 기술 가운에 단지 10% 만이 가장 높은 수준의 근거강도(strength of evidence)에 대한 모든 기준을 충족하는 적어도 하나의 연구에서 평가되었다. 그 중 40%는 눈가림(blinding)을 사용한 적어도 한 가지 연구에서 평가되지 않았다. 처방용 DTx에 대한 임상연구에서는 노인과 영어가 능숙하지 않은 사람들을 제외하는 경우가 많았다. 연구 참가자의 인종 및 민족에 대한 정보는 종종 제공되지 않았다. 이러한 발견은 판매 승인, 보험급여 및 임상적 사용에 대한 결정을 알리기 위해 처방용 DTx를 뒷받침하는 근거기반(evidence base)을 강화할 수 있는 몇 가지 기회를 식별한다. 첫째, 처방용 DTx 제조업체는 보다 엄격한 방법으로 임상연구를 수행할 수 있다. 이러한 기술에 대한 대부분의 임상연구에 자금을 지원하는 제조업체는 신뢰할 수 있는 근거를 생성하는 엄격한 연구를 설계할 수 있는 충분한 기회를 갖는다. 둘째, FDA는 처방용 DTx가 시장에 진입하기 위한 승인조건으로 임상연구 평가를 포함하여 더 높은 수준의 근거를 확립할 수 있다. 처방용 DTx의 거의 2/3가 일반적으로 임상데이터가 필요하지 않은 510(k) 경로를 통해 FDA 승인을 받았다; 승인은 과거 판매된 의료기기와의 유사성을 기반으로 한다. 

본 연구 표본에서 임상연구의 2/3를 차지하는 시판 후 연구(post-market studies)는 시판 전 연구(pre-market studies)보다 덜 엄격한 방법을 사용하는 경향이 있어, 처방용 DTx가 시장에 출시되기 전에 높은 질의 근거를 생성할 기회를 놓쳤음을 시사한다. 제조업체가 처방용 DTx에 대한 최초 FDA 승인을 받은 후에는, 엄격한 근거생성에 투자할 인센티브가 부족할 수 있다. 처방용 DTx에 대한 임상연구 가운데 단지 30% 만이 눈가림(blinding)을 사용했다는 점은 주목할 만하다. 그러나 FDA 지침에서는 중재가 위약효과(placebo effect)를 뛰어넘는 효과가 있는지 확인하기 위해 가능한 경우 눈가림을 권고한다. 연구자들은 통증 감소와 같은 주관적 평가변수(endpoints)를 사용하는 임상연구의 필수요소로 눈가림을 확인했다. 처방용 DTx를 뒷받침하는 임상근거를 강화하기 위해, FDA는 승인 조건으로 모든 관련 임상연구에서 눈가림을 요구할 수 있다. 이러한 변화는 보험자, 의사 및 환자에게 처방용 DTx가 의도한 건강결과(health outcomes)를 달성할 것이라는 더 큰 확신을 준다. 

무작위 배정(randomization), 눈가림, 다기관 시행과 같은 일부 매개변수는 모든 임상 연구에서 널리 인정되는 엄격한 기준이지만, 임상적 1차 평가변수 및 추적관찰 기간과 같은 다른 연구 특성은 적응증에 따라 달라야 한다. 불면증과 같은 일부 질환의 경우, 불면증 중증도 지수(Insomnia Severity Index)와 같은 검증된 임상척도가 임상적 1차 평가변수로 적합할 수 있는 반면, 심부전의 경우 입원 또는 사망과 같은 임상적 1차 평가변수를 사용해야 한다. 필요한 추적관찰 기간은 연구 중인 처방용 DTx의 효과성을 이해하기에 충분해야 한다. 2022년 11월 29일 현재, 승인된 제품의 임상연구에서 1차 평가변수에 대한 가장 긴 추적관찰 기간의 중앙값은 12주였다. 그러나 만성질환 치료에 사용되는 의약품에 대한 FDA 승인을 뒷받침하는 추적관찰 기간은 일반적으로 6개월이다. 장기 추적관찰 데이터가 부족하면 보험자가 처방용 DTx의 보험급여를 주저하게 될 수 있으며, 특히 시간 경과에 따라 환자의 소프트웨어 참여가 감소할 수 있다는 점을 고려할 때 더욱 그러하다. 처방용 DTx 연구의 거의 40%가 무작위 비교임상시험(randomized controlled trials, RCTs) 이었지만, 연구의 60% 이상이 ClinicalTrials.gov에 결과를 보고하지 않았으며 이는 일부 처방용 DTx 제조업체가 ‘2007년 FDA 수정법 섹션 801(Section 801 of the Food And Drug Administration Amendments Act of 2007)’의 위반을 시사한다. 

처방용 DTx 임상시험의 전체 근거가 공개적으로 이용 가능하도록 하기 위해, FDA는 집행 및 처벌을 강화할 수 있다. 공개 결과가 완료되거나 종료된 연구의 47.1%에서 연구 참가자의 인종이 보고되었고, 인종은 단지 16.2%에 불과하다는 것을 발견했다. 처방용 DTx 임상연구 결과가 해당 기술을 사용할 수 있는 환자군에 일반화될 수 있는지에 대한 통찰력을 생성하기 위해, FDA는 임상시험 모집단의 다양성을 강화하는 의료기기 산업에 대한 지침과 일치하여 임상연구 집단의 다양성과 대표성을 장려하는 조치를 취할 수 있다. 

‘2022년 식품의약품 옴니버스 개혁법(Food and Drug Omnibus Reform Act of 2022)’은 의약품 및 의료기기 스폰서(sponsors)가 2023년 말까지 3상 의약품 또는 임상시험용 의료기기 면제(Investigational Device Exemption, IDE) 연구에 대한 다양성 실행계획을 제출하도록 요구한다. 이러한 계획에는 연령 집단, 성별, 인종 및 민족 특성별로 분류하여, 연구할 환자 모집단 등록 목표가 포함되어야 한다; 이러한 목표에 대한 이론적 근거 그리고 이를 달성하기 위한 계획에 대한 설명이 포함되어야 한다. 이 요건은 처방용 DTx 연구를 포함하여 임상연구 참가자의 다양성을 높이는데 중요한 단계가 될 것이다. 이는 또한 임상연구 집단의 인구통계에 대한 더 큰 인식을 조성할 것이다. 

처방용 DTx 임상연구의 1/3 이상이 영어 능력을 필요로 한다는 사실은 많은 잠재적 사용자가 해당 기술을 사용하지 못할 수도 있음을 시사한다. 처방용 DTx의 잠재적 범위를 다양한 인구로 확대하기 위해, FDA는 제조업체에게 영어에 능숙한 인구를 넘어 임상연구에 대한 접근을 확대하는 접근성 프로그램을 시행하도록 요구할 수 있다. 마지막으로, 처방용 DTx를 뒷받침하는 임상연구에서 연령기반 제외기준의 높은 유병률은 노인 환자가 젊은 환자보다 더 높은 질병부담을 경험한다는 사실에도 불구하고, 임상연구에서 노인이 과소대표된다는 오랜 우려를 악화시킬 가능성이 있다. 메디케어는 보험급여 결정 시 수혜자 집단에 적용할 수 있는 근거를 고려해야 한다. 메디케어 및 메디케이드 수혜자를 위한 처방용 DTx 급여 범주(benefit category)를 추가하는데 대한 의회의 관심을 고려할 때, 이러한 수혜자를 대표하는 인구집단에서 향상된 결과를 입증하기 위해 처방용 DTx 연구가 필요할 수 있다.

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨 

출처원: Studies Of Prescription Digital Therapeutics Often Lack Rigor And Inclusivity

Kumar A et al. Health Affairs 42, No. 11 (2023): 1559–1567. doi: 10.1377/ hlthaff.2023.00384 
https://www.healthaffairs.org/doi/abs/10.1377/hlthaff.2023.00384?journalCode=hlthaff