[Health Policy Insight 416호]

의료기기의 근거생성 활동 및 헬스케어 의사결정은 고유한 도전과제와 연관되어 있다. 고품질 임상시험 데이터 부족과 혼란변수(confounding factors)는 임상결과에 대한 의료기기의 편익(benefit)을 입증하는 제조업체의 능력에 영향을 미칠 수 있다. 최근 의료기기에 대한 규제환경에서 더 높은 근거기준으로 변화되고 있다. 

예를 들어, 2021년에 유럽연합의 의료기기 규정(Medical Devices Regulation, MDR)은 기존 의료기기로부터의 근거 이용을 제한하고 새로운 의료기기에 대한 공식평가(formal evaluation)로 전환됐으며 증가된 의료기기 평가 요건을 설정했다. 관할권 전반에 걸쳐 규제 법령이 변경되면 의료기술평가(health technology assessment, HTA) 기관이 의료기기를 평가하는 방식에도 영향을 미쳐, 보험급여 신청에 대한 근거요건이 방법론적으로 변경될 수 있다. EU의 공동임상평가(Joint Clinical Assessment, JCA) 프로그램은 규제 변화에 맞춰 보험급여 프로세스가 어떻게 업데이트되고 있는지를 보여주는 대표적인 예이다. 의료기기의 최근 인허가 및 보험급여가 점점 더 의약품에 맞춰지고 있는 추세는 의료기기와 의약품이 개발되고 사용되는 방식에 있어서 다음과 같은 근본적인 차이를 무시한다. 이로 인해 제조업체는 이러한 요건을 충족하지 못할 위험에 처하게 되고 잠재적으로 효과적이고 안전한 의료기기에 대한 환자 접근성이 차단될 수 있다.

의료기기 근거생성을 위한 고유의 과제(Unique challenges for MD evidence generation) 
규제기관은 의료기기의 근거생성 활동이 맹검 임상시험(blind trials) 불가능, 의료기기에 대한 직원의 훈련 및 경험 증가로 인해 결과 보고에서 연구자 편향을 평가하는 방법, 임상시험 수행에 필요한 시간과 충돌하는 대부분의 고위험 의료기기에 내재된 소프트웨어의 빠른 개발과 같은 고유한 문제에 직면한다는데 동의한다. 덜 탐구된 요인은 프로그래밍이 가능한 의료기기(programmable devices)의 지속적인 재보정(recalibration)과 그것이 임상결과에 미치는 영향이다. 미국, 유럽연합, 영국 및 캐나다의 현재 규제 프레임워크(regulatory framework)는 의료기기에 대한 신뢰할 수 있는 결과를 생성하고 의사결정에 미치는 영향에 있어서 근거요건 및 고려사항에 대한 명확한 지침(세부 수준은 다양하지만)을 제공한다. 일반적으로 이러한 지침은 특히 고위험 의료기기(즉, 3등급 이상)를 대상으로 하지만, 의약품 요건과 많은 유사점을 공유한다. 예를 들어, 다양한 출처에서 근거를 식별하고 필요에 따라 추가로 수집하는 것이 좋다. 그러나 의료기기를 대상으로 무작위비교임상(randomized controlled trial, RCT)을 수행하는 것은 윤리적, 현실적 이유로 어려움이 인식되고 있다; 따라서 미국과 EU 프레임워크는 특히 다른 근거의 제출을 허용한(예를 들어, 의료기기의 안전성 및 효과성이 합리적으로 확립될 수 있는 경우 무비교 임상연구(uncontrolled studies)). 유사한 작동 기술 및 작동 모드를 가진 다른 제조업체의 의료기기에서 얻은 데이터는 동등성이 확립될 수 있는 경우 뒷받침하는 근거로 사용될 수 있다. 보험급여 환경에서도 유사한 문제가 존재하며, HTA 기관은 근거 및 제출 요건에서 의료기기와 의약품을 거의 구별하지 않는다. 그러나 몇 가지 긍정적인 조치가 나타나기 시작했다; 예를 들어, 최근 영국은 안전하고 효과적인 의료기술에 대한 시기적절한 접근성을 보장하기 위해 많은 근거생성 문제를 인정한다. 

1. 시기적절한 의료기기 접근성은 고품질 임상데이터를 요구(Timely MD access requires high-quality clinical data)
의약품과 비교하여 의료기기 주장(claims)을 뒷받침하는 임상근거의 이용가능성 및 질(quality)의 차이는 의사결정자에 의해 공식적으로 인식되지 않았다. 의료기기 제조업체는 일반적으로 RCT의 필요성을 강조하면서 의약품에 일반적으로 사용되는 유사한 근거 계층구조(evidence hierarchy)에 따라 철저한 문헌검토와 강건한 1차 임상시험 데이터 수집을 수행해야 한다. 그러나 의료기기를 위한 RCT 또는 실사용(real-world) 연구를 수행하는데 있어 상당한 어려움은 임상 데이터의 질과 신뢰도에 영향을 미칠 수 있다: 즉, 눈가림 절차를 따르지 못하거나, 침습적 의료기기에 대한 사전동의가 필요하거나, 병원 환경 간 프로토콜 표준화의 어려움 등이 있다. RCT 이외의 근거 지원 증가와 의료기기별 지침문서 개발이 진행되고 있다; 드문 경우지만 전문가 의견과 환자 증언이 의사결정에 영향을 미칠 수 있다. 편향 평가에 투명성을 제공하려면 의료기기 관련 질 도구(quality tools)가 필요하다.

2. 데이터 수집은 임상 관련성을 목표로 해야 함(Data collection should aim for clinical relevance) 
RCT 데이터와 대상 집단에 대한 편익(benefit), 제품 성능과 연계된 정량화 가능한 편익 또는 환자 관련 결과에 대한 의료기기 사용자 상호작용의 직접적인 영향의 평가와 같은 의료기기 데이터의 임상적 관련성에 대한 전통적인 초점은 의료기기에 대한 연구 (효과성 및 안전성) 질문의 성격을 무시할 수 있다. 예를 들어, 의료기기별 지침은 의료기기 사양(specification) 및 모델의 지속적인 개선, 불분명한 대상인구(의료기기가 다양한 적응증에 걸쳐 사용될 수 있음), 임상진료에서 다양한 의료기기의 병행 사용(parallel use)을 설명하지 않는다. 국가 간, 심지어 의료기관 간 진료 차이를 임상시험을 통해 완전히 해결하기는 어렵다. 데이터 전송(transportability)에 관한 이슈와 제품 성능을 설명하는 연계분석(linked analysis) 등 이러한 차이를 설명하는 최근 방법론은 의료기기 평가에 거의 적용되지 않았다. 따라서 데이터 저장, 수집 및 분석과 관련된 이슈에 중점을 두고 의료기기를 위한 실사용근거(real-world evidence, RWE) 프레임워크를 확장하면 제조업체는 데이터 출처의 차이를 충분히 설명하고 제조업체가 의사결정을 위한 의료기기의 임상 관련성을 입증하는데 도움이 되는 편향을 탐색할 수 있다. 

3. 제출 일정 및 보다 명확한 지침과 관련된 현재 운영상의 장애물을 극복하면 데이터 질 향상이 가능함(Overcoming current operational obstacles related to submission timelines and clearer guidelines may improve data quality) 
의료기기 평가에 허용되는 질 수준에 대한 명확한 기대가 없으면, 제조업체는 의료기기 수명주기의 초기 단계에서 적시에 강건한 근거를 제공하는데 어려움을 겪게 된다. 일부 HTA 기관은 최종 범위(final scope) 공개 후 2~6주 이내에 의료기기에 대한 전체 근거서류(full evidence dossiers) 제출을 요구하는 반면, 의약품에 대한 일정은 더 긴 경향을 보인다(예를 들어, 영국의 경우 약 60일). 첫번째 평가를 통한 데이터 수집의 어려움으로 인해, 의료기기의 경우 시판 후 환경에서 의료기기에 대한 지속적인 데이터 수집을 통한 근거생성의 필요성이 더 높다. 이 재평가(reassessment) 일정은 개별 새로운 의료기기와 관련된 위험(risks) 및 편익(benefits)에 따라 촉발된다. 그러나 현재 프로세스는 새로운 의료기기 근거를 사전에 평가하기 위한 일관되고 시간에 민감한 계획을 제공하지 않는다. MDR의 일환으로 유럽 의료기기 데이터베이스(EUDAMED)가 확장되어 감시와 투명성을 강화하고 이용가능한 의료기기의 안전성 및 성능을 모니터링하고 있다; 그러나 의료기기 등급에 관계없이 모든 의료기기를 다룬다는 측면에서 일정이 뒤처진 것으로 보인다. 다른 관할권의 기관은 EUDAMED를 의료기기 관련 고려사항을 해결하기 위해 프로세스를 업데이트해야 한다.

4. 의사결정의 투명성 증대는 의료기기 근거기준을 향상시키고 프로세스의 일관성을 보장(Increasing transparency in decision making will elevate MD evidentiary standards and safeguard consistency in the process) 
의료기기 평가 과정은 국가 내에서나 국가별로 크게 다르다. 의사결정 요건의 명확성이 부족하고 의료기기 근거를 생성하고 강건하게 합성하는데 어려움이 있다는 점을 고려할 때, HTA 및 보험자 결정에 투명성이 부족한 것은 놀라운 일이 아니다. 필요한 근거유형에 대한 명확성은 HTA 프로세스를 간소화하여 제조업체가 연구설계 단계 초기에 근거생성 활동을 평가할 수 있게 하여 나중에 일부 불확실성을 제거할 수 있다. 마찬가지로, HTA 제출에서 실사용 근거의 수용이 증가함에 따라, 제조업체는 이러한 연구유형의 근거 질을 향상시키고 의료기기 성과 진화(evolution)를 다루고 실사용 환자 경험을 포착하는 것을 목표로 하는 데이터 수집 방법(예를 들어, 의료기기 레지스트리, 데이터 연계)을 계획할 수 있다. 진행적 체계적 검토(living systematic reviews)와 같은 새로운 방법론은 의료기기와 비교 대상(comparators)의 수명주기 전반에 걸쳐 생성된 근거를 투명하게 제시하여, 의료기기에 대한 전통적이고 보다 정적인 평가를 없앤다. 유망한 의료기기에 대한 혁신적인 평가 접근방식(예를 들어, 영국의 초기 가치평가(early value assessment))을 장려하는 시범사업 결과는 환자에 대한 더 큰 접근성을 가능하게 하면서 실제 환경 내에서 의료기기에 대한 실사용 근거를 수집할 수 있는 잠재력을 보여주는데 도움이 된다. 의료기기를 위한 이러한 과제를 인정하고 해결하는 것은 EU JCA와 같이 환자에게 수용 가능하고 시기적절한 접근성을 제공하고 의료기기를 위한 근거생성을 장려하는 노력에 필수적이다.

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨