보건복지부(장관 조규홍)는 지난 26일 '제21차 건강보험정책심의위원회'(위원장 박민수 제2차관)를 개최했다고 밝혔다.

건정심은 이번 회의에서 △소아진료 정책가산 신설 △필수의료 지원대책에 따른 분만수가 개선방안 △선별급여 적합성 평가에 따른 차세대염기서열분석기반 유전자 패널검사 본인부담률 변경 △디지털치료기기·AI 혁신의료기술의 요양급여 결정을 의결했다.

보건복지부는 건정심 논의를 거쳐 디지털치료기기, 인공지능(AI) 의료기기에 대해 구체적인 건강보험 수가안을 마련했다.

지난 2023년 7월, 임시적으로 건강보험 코드를 부여해 사용되는 원칙을 마련해 건정심에 보고한 바 있으며, 추가 논의를 거쳐 각 분야별 특성에 맞는 수가를 결정했다. 임시 건강보험 코드 부여 제도는 대체할 수 있는 기존의 의료기술이 존재하므로 선별급여 형태의 건강보험 수가를 적용하되, 업체가 시장 내에서 평가받기를 원하는 경우 비급여를 선택할 수 있도록 기회를 부여하는 방안이다. 인공지능 분야는 진단 보조 성격이나 임상 현장의 활용이 필요한 기술임을 고려해, 영상전문의가 판독하는 경우의 10% 수준에서 제품별로 보상한다.

각 분야별로 임상에서 소요되는 검사 시간, 빈도 등을 감안해 추가(add-on) 형태로 지급하고, 혁신의료기기 심사․평가 과정에서 잠재적 가치가 높게 평가되는 경우에는 가산을 추가로 적용한다. 아울러, 비급여로 적용하는 경우에는 분야별로 상한을 적용(인공지능이 적용되는 영상 검사 비용의 10%~30% 수준에서 군별로 적용)해, 과도한 환자 부담이 이뤄지는 것을 방지한다. 

디지털치료기기는 주로 정신․만성질환 대상으로 사용이 효과적으로 관리될 필요성을 고려해 의료진에 대한 수가를 신설한다. 

외래 중심의 설명과 교육, 평가위가 이뤄지는 점을 고려해 기기 종류 및 급여․비급여 선택 여부와 관계없이 동일 수가를 보상하되, 도입 초기의 적극적인 모니터링을 장려하고 환자 부담을 완화하기 위해 급여로 적용한다. 

또한, 이번 건정심을 통과한 1개의 개별기술은 제8호 혁신의료기술로 고시된 행위로서 인공지능 분야 혁신의료기술에 대해 건강보험 적용이 결정된 최초 사례이다.

'자기공명영상을 활용한 인공지능 기반 허혈성 뇌졸중 유형 판별'은 뇌경색 환자를 대상으로 분석해 4가지 유형으로 분류함으로써 진단 보조에 활용하는 기술로서, 관련 학회 및 업체 의견 등을 바탕으로 평가가 완료되는 시점까지 예비코드가 부여돼 오는 12월부터 비급여로 적용된다.

보건복지부는 "이번 결정을 통해 혁신적인 분야 기술의 현장 사용 기회를 부여하는 체계를 구체적으로 마련한 데 큰 의의가 있다"라며, "향후 사용 현황을 면밀하게 관찰하며 현장의 의견을 지속적으로 수렴해 보완해 나가겠다"라고 밝혔다.