[Health Policy Insight 413호]

정책입안자들은 점점 더 의료공급자가 사보험자, 고용주 건강보험(employer health plans) 및 그 가입자에게 청구하는 가격에 관심을 돌리고 있는데 여기에는 타당한 이유가 있다: 분석에 따르면, 사보험자는 중위수 기준으로 병원 케어에 대해 메디케어 수가에 거의 2.5배를 지불하고 의사 케어에 대해 메디케어 수가의 1.2배를 지불한다. 또한 의료공급자가 사보험자와 협상하는 가격이 케어 제공에 필요한 자원이 아니라 점점 더 지역 의료공급자 시장 집중의 함수라는 상당한 근거가 있다. 

눈에 띄게 증가하고 있는 의료공급자 가격책정의 한 구성요소는 병원이 소유하거나 관리하는 외래환자 및 의사사무실(physician office) 환경에서 제공되는 케어에 대해 "시설수가(facility fees)"를 부과하는 병원이다. 이러한 시설수가는 표면적으로는 간접비 청구(overhead charges)이지만, 이러한 진료 환경을 소유한 병원 및 의료기관(health systems)에 대한 것이다; 시설수가는 반드시 설정(setting) 또는 청구대상 환자에 특정한 비용을 충당하기 위한 것은 아니다. 병원시스템이 외래 설정(ambulatory settings) 및 진료 구매를 가속화하여, 외래환자 케어에 대한 전반적인 비용 증가로 이어짐에 따라 시설수가 청구는 점점 보편화되고 있다. 소비자는 이러한 추가 비용으로 인해 더 높은 보험료 뿐만 아니라 본인부담 비용 증가에 직면하여 가장 큰 타격을 입는다. 이러한 시설수가에 대한 소비자 노출과 이러한 수가가 받는 케어 수준과 관련이 없는 경우가 많다는 사실과 함께 의료공급자 가격이 너무 높다는 대중의 인식이 커지는데 기여하고 있다. 연방정부는 의회 및 행정조치를 통해 메디케어 프로그램에서 이러한 이슈를 해결하기 시작했으며, 정책입안자들은 현재 더 많은 제안을 고려하고 있다. 의료공급자 가격이 규제되지 않고 종종 제한된 협상력과 사보험자 이익에 종속되는 민간부문에 동등한 관심을 기울여야 한다.

청구 관행에 대한 배경(Background On Billing Practices)

일반적으로 보험자와 환자는 병원에서 제공된 케어에 대해 2가지 유형의 별도 청구서를 받는다. ‘의료인 청구서(professional bill)’라는 유형은 의사 및 기타 의료전문가(예를 들어, 전문간호사(nurse practitioner), 물리 치료사)가 제공한 케어를 다룬다. 두 번째 유형인 ‘기관 청구서(institutional bill)’는 병원에서 해당 케어를 제공하는데 드는 추가 비용을 다룬다(의료인 케어 이외). 그러나 의료인이 병원 외부에서 서비스를 제공할 때, 보험자는 일반적으로 의료인에게 시간과 임대료 및 의료장비와 같은 기타 진료비용(practice expenses)을 동일한 청구서에 청구하도록 요구한다. 이런 방식으로 보험자는 외래환자 케어의 전체 에피소드에 대해 단일의 결합가격(single combined price)으로 의사와 협상할 수 있다. 의사가 점점 더 병원이나 의료기관(health system)의 피고용인이 되는 일반적인 상황에서도, 의료인과 병원 청구의 전통적인 분리는 오늘날에도 계속되고 있다. 2개의 별도 청구서로 분할되는 것 외에도, 병원에서 제공되는 총 케어 가격은 항상 다른 곳에서 제공된 동일한 케어 가격보다 더 높다. 이는 응급 및 고강도 케어를 위해 병원 인력을 배치하고 유지 관리하면 필연적으로 입원환자 케어를 받는 모든 환자에게 분산될 수 있는 더 큰 간접비 지출(overhead expenditures)이 발생한다는 일반적인 인식을 반영한다. 간접비 청구(overhead charges)에 대한 이러한 정당성은 외래환자 케어에 대해 더 미약하지만, 특히 제공된 케어가 덜 복잡하고 역사적으로 대부분의 시간을 의사 사무실(physician office)에서 제공되었을 때 그러하다.

병원 통합으로 인한 비합리적인 외래환자 시설수가 청구(Hospital Consolidation Is Driving Irrational Outpatient Facility Fee Charges)

보험자가 의사진료실(physician office)이나 독립적인 외래환자 진료보다 병원에서 제공된 동일한 케어에 대해 더 많은 비용을 지불하는 이러한 지불보상 불균형(payment imbalance)은 외래환자 클리닉(outpatient clinic) 및 의사진료(physician practices)의 병원시스템 구매의 폭발적 증가로 인해 악화되었으며 재정적 피해에 기여했다. 병원과 의료기관(health systems)이 외래환자 부서와 의사진료실(일부는 병원 캠퍼스 안이나 근처, 다른 곳은 병원에서 몇 마일 떨어진 장소)을 구매하여 지었기 때문에, 이러한 위치에서 더 많은 케어가 제공되고, 독립적 의료공급자 사무실보다 더 높은 가격을 요구한다. 이러한 의료기관 소유 외래환자 시설(system-owned outpatient facilities)의 가격은 시설수가(facility fee)가 지역, 의료공급자, 서비스 및 보험자에 따라 엄청나게 다르기 때문에 합리적이지 않은 것으로 보인다. 이러한 수가의 규모는 제공되는 특정 서비스와 관계 없이 $0에서 수천 달러까지 다양하다. 일부 환자는 동일한 유형의 진료실 방문 가격이 의사진료 구매 후 1년에서 다음 해로 크게 증가하거나 어느 의사진료실을 방문하는지에 따라 상당히 달라지는 것을 보게 되었다.

보험자의 시설수가 처리는 지역 및 보험에 따라 다름(Insurers’ Handling Of Facility Fees Varies Across Geographic Areas And Plans)

상이한 보험자가 보험 보장성에서 시설수가를 어떻게 다루는지에 대한 포괄적인 그림을 제시하기에는 데이터가 충분하지 않다. 이 이슈에 대한 초기 분석에 따르면, 일부 보험자는 이러한 수가가 외래환자 진료나 의사진료실에서 청구되는 것을 금지할 수 있는 충분한 수단이 있으나 (상당한 본인부담 노출로부터 소비자를 보호), 다른 영역에서의 보험급여 증가(reimbursement increase)에 동의해야만 금지할 수 있다. 다른 보험자는 해당 지역에서 의료공급자의 집중된 시장지배력(market power)에 직면하여 이러한 청구를 제한할 수 없다. 일부 보험자는 네트워크 외부의 의사진료실(out-of-network physician’s office)에서 제공되는 케어와 같은 특정 상황에서 시설수가의 급여를 거부할 수 있다. 이러한 상황에서 의료공급자는 보험자가 보험급여하지 않은 수가에 대해 환자에게 "잔액 청구(balance bill)"를 할 수 있다. 별도의 병원 및 의료인 청구는 보험자가 외래환자 시설수가를 부담하는 경우에도 별도의 소비자 비용분담 의무로 이어질 수 있다. 일부 보험자는 시설수가를 병원 케어로 계산하며 자체 보험가입자부담상한액(deductible) 또는 보험가입자부담 보험금(coinsurance) 청구가 있을 수 있으며, 동일한 방문에 대한 의료인 청구는 의사 케어로 계산되며 별도의 고용주부담 보험금(copayment) 또는 기타 분담금(contribution)이 부과될 수 있다.

연방 정부의 역할(What Can The Federal Government Do?)

연방 정책 옵션은 외래환자 시설수가의 증가로 인해 발생하는 소비자 및 시스템 전반의 비용 문제를 해결하는데 사용할 수 있다. 최소한 분석가와 규제기관이 청구를 검토하여 의료인 청구를 동일한 서비스에 대한 의료기관 청구와 일치시키고, 서비스가 제공되는 위치(의사진료실, 캠퍼스 내 병원 외래환자부서(on-campus hospital outpatient department)인지, 혹은 캠퍼스 밖 병원 외래환자부서(off-campus hospital outpatient department) 여부 포함)를 식별할 수 있도록 허용하는 연방 요건은 시설수가 이슈의 규모를 명확하게 보여줄 수 있다. 놀랍게도 현재의 청구 관행은 불가능하지는 않더라도 많은 보험자가 특정 서비스에 대해 가입자를 대신하여 의료공급자에게 지불하는 총 가격을 식별하는 것을 어렵게 만든다. SITE Act(S. 1869)와 같은 이러한 노선에 따른 여러 초당적 법안이 현재 의회에서 고려되고 있다. 이 제안은 더 많은 보험자가 각 특정 케어 환경에서 특정 서비스에 대해 이루어진 총 지불보상을 볼 수 있게 하여, 보험자가 총 케어 가격에 대해 의료공급자와 협상하는데 필요한 정보를 제공한다. 그러나 고도로 통합된 의료공급자 시장에서 운영되는 많은 보험자의 협상 영향력(negotiation leverage)은 더 완전한 정보가 있더라도 계속해서 제한될 것이다. 

또 다른 접근방식은 캠퍼스 밖(off-campus) 위치 또는 의사진료실과 같은 특정 유형의 서비스 또는 의료공급자 설정에 대한 시설수가를 금지하는 것이다. 대신 의료공급자는 이러한 서비스에 대해 단일의 전문적 양식(professional form)으로 청구해야 한다. 코네티컷, 인디애나, 메인을 포함한 여러 주(州)에서 이 방향으로 움직이기 시작했다. 이 접근방식은 환자가 2가지 상이한 유형의 비용분담(cost sharing)으로 청구되거나 경우에 따라 전체 시설수가 청구에 직면하는 문제를 없앤다. 그럼에도 불구하고 이러한 유형의 접근방식은 의료인과 병원 간 협상된 관계와 의료공급자와 보험자 간의 시장 레버리지(market leverage) 균형에 따라 의료인 수가 또는 기타 병원서비스에 대한 청구를 증가시킬 수 있다. 예를 들어, 시설수가에 대한 금지로 인해 병원 소유 의사진료(hospital-owned physician practices)는 의료인 청구를 증가시키고, 병원 또는 의료기관에 일부를 지정하여 보험자가 훨씬 적은 비용으로 안전하게 제공될 수 있는 외래환자 서비스에 대해 오늘날과 동일한 더 높은 가격의 보험급여에 대한 협상 권한이 제한될 수 있다. 또는 병원은 외래환자 시설수가로 인한 수익 손실을 만회하기 위해 전반에 걸쳐 수가를 인상할 수 있다. 보다 포괄적인 접근방식은 의료공급자가 지정된 한도 미만 수준에서 특정 서비스에 대한 사보험자 지불보상을 수용하도록 요구한다. 예를 들어, 동일한 지리적 영역(geographic area)에 있는 독립적 의사진료실에 지불된 가격의 중앙값 또는 메디케어가 동일한 케어에 대해 의사에게 지불하는 요율의 120%. 이러한 가격 제한(price limits)은 추가 환자 위험 없이 의사진료실에서 일상적으로 수행되는 정의된 서비스 세트에 적용될 수 있으며, 기술 및 진료 패턴이 변경됨에 따라 보건성(Department of Health and Human Services, HHS)이 업데이트한다. 

출발점으로 ‘메디케어 지불보상 자문 위원회(Medicare Payment Advisory Commission)’는 위험이 낮고 메디케어에 따른 장소 중립적 지불보상(site neutral payments)에 대한 권고사항에서 의사 진료실에서 안전하게 제공되는 수십 가지 서비스를 확인했다. 가격 제한은 캠퍼스 외 외래환자 위치 또는 캠퍼스 안팎 외래환자 부서 모두에 적용될 수 있다. 이러한 장소 중립적 지불보상 방식은 병원 외부의 다른 위치에서 제공되는 동일한 서비스에 대한 가격 편차를 크게 줄여 가장 높은 비용이 청구되는 서비스를 없앤다. 사보험 가입자에게 의료서비스를 제공하는 의료공급자에게 적용되는 장소 중립적 지불보상 전략은 지불보상 요율 한도(payment rate limits)를 어떻게 결정하느냐에 따라 전체 비용을 절감할 수도 있고 비용 중립적일 수도 있다. 예를 들어, 의사진료소에서 제공된 서비스에 대해 지불하는 일반적인 수준으로 가격 제한을 설정하면 비용이 절감된다. 환경 전반에 걸쳐 개혁 이전 가격의 평균을 내는 수준으로 설정하는 것은 불가능하다. 연방 정부는 메디케어와 관련하여 유사한 조치를 취함으로써 민간시장에서 외래환자 시설수가 청구를 제한할 수 있다. 

청구 투명성을 높이고 특정 상황에서 시설수가를 금지하는 현재의 연방 및 주 제안은 중요한 진전이다. 이러한 노력은 민간 헬스케어 시장에서 비합리적인 가격책정 행위의 특히 터무니없는 예시를 알리고 소비자를 보호하는데 도움이 된다. 그럼에도 불구하고 전국적으로 병원 소유의 외래환자 부서 및 의사진료실에서 제공되는 케어와 관련된 높고 가변적인 비용을 효과적으로 줄이려면, 장소 중립성 전략(site-neutrality strategy)을 포함한 추가적인 연방 입법 조치가 필요하다.

출처원 : Facility Fees 101: What is all the Fuss About?

Blumberg LJ, et al. Health Affairs Forefront. August 4, 2023 DOI: 10.1377/forefront.20230802.247953.
https://www.healthaffairs.org/content/forefront/facility-fees-101-all-fuss

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨