[Health Policy Insight 408호]

상당한 논의와 논쟁 끝에 의료기술평가(health technology assessment, HTA) 규정에 대한 유럽위원회(European Commission, EC) 제안이 마침내 2021년 12월 15일 유럽연합에서 채택되었고 2022년 1월 11일에 발효되었다(규정(EU) 2021/2282). 이 규정은 EUnetHTA와 같은 공동조치(joint actions)를 통해 자발적으로 수년에 걸쳐 추구해 온 의료기술의 지평선 스캔(horizon scanning) 및 임상평가와 같은 일부 활동을 공식화하고 의무화하도록 설계되었다. 요컨대, 규정은 HTA의 '임상영역(clinical domain)'에 초점을 맞추고 있으며, 여기에는 기존 기술과 비교하여 의료기술의 상대적 임상 효과성 및 상대적 임상 안전성의 추정이 포함되며, 이는 원칙적으로 의료환경마다 더 일반화할 수 있는 구성요소이기 때문이다. 

특히 회원국의 HTA 기관은 신약 및 특정 고위험 의료기기에 대한 '공동임상평가(joint clinical assessments, JCAs)'를 수행할 것으로 예상된다. 또한, '공동과학자문(joint scientific consultations, JSCs)'에 참여하여 적절한 근거를 생성하기 위한 임상연구 설계에 대해 제조업체에 조언한다. 마지막으로, EU 수준의 공동 "지평선 스캔(horizon scanning)" 실행은 초기 단계에서 회원국의 의료시스템이 이에 대비할 수 있도록 유망한 의료기술을 식별한다. JCA가 수행되면, 개별 회원국은 이를 고려해야 하지만 국가 HTA 프로세스 및/또는 자체 맥락에서 필요한 추가 임상분석으로 JCA를 보완할 수 있다.

HTA 규정의 이 의무적 범위 외에도, 회원국은 의약품 및 의료기기 이외의 의료기술 평가에서 자발적인 추가 협력에 참여할 수 있다. 비용효과성 또는 비용 대비 가치(value for money) 평가를 포함하는 HTA의 '비임상 영역(non-clinical domain)'은 개별 회원국의 책임으로 유지된다. 원칙적으로 이 규정은 회원국이 HTA 자원과 전문성을 공유하고 중복적 노력을 피할 수 있기 때문에, EU 내에서 HTA 효율성을 향상시킬 수 있다. 상대적 임상 효과성 평가에는 일반적으로 자원 집약적이고 시간이 많이 소요될 수 있는 문헌의 체계적 고찰이 포함된다. 따라서 여러 회원국이 독립적으로 수행하는 것은 잠재적으로 낭비이다. 또한 이러한 검토 비용은 HTA에 대한 자원 수준이 낮은 회원국의 진입장벽으로 작용했을 수 있으며, EU의 일부 지역에서 HTA가 널리 시행되지 않는 이유를 설명한다. 

이 규정은 다른 이해관계자에게도 도움이 된다. 환자와 의사는 EU 국가 전체의 불평등을 해결하고 혁신적 의약품 및 일부 고위험 의료기기에 대한 접근성을 용이하게 하는 새롭고 투명한 평가 프레임워크의 혜택을 받을 것이다. 의료기술 제조업체는 HTA에 대한 임상근거를 제출할 때 임상근거 요건과 관련하여 더 명확하고 예측 가능하며 효율성 향상의 이점을 누릴 수 있다. JCAs에 대한 단일 EU 수준 제출이 다른 국가 HTA 기관에 여러 동시 제출(parallel submissions)이 아닌 단일 제출이기 때문이다. EU 중앙집중식 HTA가 작동하도록 하기 위해, 규정은 각 국가에서 지정한 구성원으로 이루어진 회원국 조정그룹(Coordination Group)을 구성할 것이다. 조정그룹은 특정 유형의 업무(예를 들어, JCA, JSC 또는 방법론적 지침문서)에 대해 국가 대표자 하위 그룹이 수행하는 공동기술업무(joint technical work)를 감독한다. 유럽의 하위 이해관계자 조직과 조정그룹 간의 정기적인 대화를 촉진하기 위해 이해관계자 네트워크(Stakeholder Network)도 구축될 것이다. EC는 협력의 사무국 역할을 하여 공동업무(joint work)가 시기적절하고 투명한 방식으로 이루어지도록 하고 다른 관련 EU 기관 및 단체(예를 들어, 유럽 의약품청(European Medicines Agency, EMA))과의 정보 교환을 촉진한다.

해결해야 할 이슈(What issues need to be addressed?)
유망하지만 새 규정의 이행이 예상기간(2025년 1월까지)에 성공하려면 해결해야 할 몇 가지 이슈가 있으며 공통된 접근방식에 동의했다. 프로세스를 담당할 조정그룹이 고려해야 할 다음 이슈를 살펴보았다.

현재 표준케어의 차이(Differences in current standard of care)
HTA의 목적상, 새로운 치료 또는 기술의 상대적 임상 효과성은 현재 표준케어(standard of care)와 비교하여 평가된다. 현재 표준케어에서 EU 전체에 걸쳐 약간의 유사성을 예상할 수 있지만, 특히 중앙 및 동유럽(central and eastern European, CEE) 회원국을 고려하는 경우 약간의 차이가 있을 수 있다. JCA는 이러한 변이(variation)를 수용해야 한다. 관련된 이슈는 새로운 관심 기술에 대한 가능한 대안의 범위가 넓을수록, 직접 비교 임상연구(head-to-head clinical studies)가 있을 가능성이 낮아진다는 것이다. 따라서 JCA에는 기존의 직접비교 임상시험의 메타분석(meta-analysis) 뿐만 아니라 네트워크 메타분석(network meta-analysis, NMA)도 포함되어야 할 것으로 보인다. NMA에 의해 암시된 간접 및 혼합 처리 비교(indirect and mixed treatment comparisons)의 사용은 현재 회원국 간에 의견이 분분하다. 따라서 NMA 개발이 허용되는 조건과 수행 방법에 대한 지침을 결정하기 위한 시도가 이루어져야 한다. 그렇지 않은 경우, JCA에 대해 2가지 평가를 생성해야 할 수 있다. 하나는 하위집단(sub-set) 비교에 대해서만 직접비교 연구를 사용하는 것이고, 다른 하나는 더 광범위한 임상데이터 세트를 사용하는 NMA이다.

무작위 임상연구의 부족(Lack of randomised clinical studies)
매우 희귀한 질환이나 무작위 연구를 수행하는 것이 어렵거나 비윤리적인 경우와 같은 일부 새로운 치료법의 경우, 이용가능한 임상데이터가 단일군 연구 또는 비무작위 비교로만 구성될 수 있다. JSC가 이와 관련하여 중요한 역할을 수행하면서, 이러한 상황이 최소한으로 유지되기를 바랄 수 있다. 그럼에도 불구하고 이러한 상황은 특히 일부 유전자 치료법 및 일부 고위험 의료기기의 경우 존재할 것이다. 따라서 환자의 비교대상 코호트 선택, 관찰 및 비무작위 데이터 분석, in silico 모델링 및 합성 환자 코호트의 역할에 대한 기준을 수립하는 것이 중요할 것이다. 이것은 현재 연구를 위한 활발한 영역이며 이 연구의 결과는 개별 치료법에 대한 JSC 단계와 JCA 수행을 위한 합의된 방법에서 고려되어야 한다.

대리 평가변수 이용(Use of surrogate endpoints)
더 많은 새로운 치료법이 신속 접근성 프로그램(accelerated access programmes)을 통해 EMA의 승인을 받으면서 HTA에 이용할 수 있는 임상데이터는 추적관찰 기간 측면에서 점점 더 미성숙해지고, 대리 결과(surrogate outcomes) (예를 들어, 무진행 생존, progression-free survival)의 이용이 증가하고 최종 평가변수(final endpoints) (예를 들어, 전체 생존, overall survival)의 사용이 감소할 것이다. 대리 결과의 사용은 질병 및 질병 진행의 역학에 대한 이해가 부족한 희귀질환 치료의 경우에도 일반적이다. 원칙적으로 임상연구에서 대리지표 사용과 추적관찰 기간은 JSC의 주제가 될 수 있지만, 경험에 따르면 EMA의 조기 승인을 받으면 추가 임상연구에 대한 기회와 동기부여가 줄어든다. 따라서 대리 평가지표를 JCA에서 사용하려면, 타당성 검증에 대한 접근방식에 동의해야 한다. 현재 대리지표의 사용 및 타당성 검증에 관한 다양한 의견이 있다. JCA에서 사용하려면 공통 기준을 개발해야 한다.

실사용 데이터 생성(Real‑world data generation)
현재 HTA 규정에 따라 JCA 생산은 기본적으로 당시 이용가능한 임상데이터를 기반으로 한다. 그러나 위의 논의는 여러 면에서 초기 보험급여 결정이 내려질 때 적절한 HTA에 대해 이용가능한 임상데이터가 충분하지 않을 수 있음을 시사한다. JCA를 수행하는 사람들은 제조업체에 더 많은 데이터를 수집하도록 요청할 수 있지만, 최종 보험급여 결정에 필요한 데이터 중 일부는 생성하는데 몇 개월 또는 몇 년이 걸릴 수 있다. 따라서 더 많은 데이터가 생성됨에 따라 의료기술의 수명주기 동안 평가를 수행해야 한다. EU의 현재 협정에 따라 개별 회원국은 필요한 추가 임상데이터와 이러한 데이터가 기술 보험급여에 대한 결정(예를 들어, 결과 기반 관리형 급여계약(outcome-based managed entry agreements)를 통해)에 사용되는 방법에 대해 자체적으로 결정한다. 이것이 사실일 수도 있지만 JCA가 잠재적으로 가장 유용한 회원국은 정보에 입각한 보험급여 결정을 내리기에 충분한 데이터가 없을 수 있음을 의미한다. 따라서 새로운 HTA 규정이 추가 임상데이터 생성에 기여할 수 있는 것이 무엇인지 생각해 볼 가치가 있다. 예를 들어, JSC 동안 보충 데이터 니즈가 결정될 수 있는지, 아니면 JCA가 수행해야 하는 추가 임상연구를 지정할 수 있는지. 규정의 조건에 따라 출시 후 데이터 수집의 이러한 활동은 자발적으로 회원국이 공동으로 수행할 수 있으며, 특히 연구의 환자등록이 다국적 수준에서 이루어져야 하는 희귀질환 치료의 경우에 그러하다. 그러나 출시 후 수집된 실사용 데이터(real-world data)의 핵심 역할을 무시하면 새로운 EU 규정을 이행할 때 기회를 놓칠 수 있다.

출처원 : European union regulation of health technology assessment: what is required for it to succeed? 

Drummond M, Tarricone R, Torbica A. The European Journal of Health Economics (2022) 23:913–915. https://doi.org/10.1007/s10198-022-01458-6.
https://link.springer.com/article/10.1007/s10198-022-01458-6

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨