[Health Policy Insight 406호]

미국 헬스케어 시스템에는 다수의 공보험자와 사보험자가 있으며, 각각은 어떤 의료기술을 어떤 질환에 보험급여 할지 스스로 결정을 내린다. 따라서 의료기술에 대한 환자 접근성은 해당 기술에 지불보상하는 보험과 지불하지 않는 보험에 따라 달라진다. 메디케어가 미국에서 가장 큰 헬스케어 보험자라는 점을 고려할 때, 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)의 보험급여 결정이 사보험자 정책에 영향을 미친다는 통념이 있다. 즉, CMS가 이끌고 사보험자가 따른다. 

그러나 현재까지 이에 대한 실증적 연구는 없었다. 많은 보험자는 의료기술 보험급여 정책(즉, 보험급여되는 환자 인구)을 설명하고 종종 보험급여 결정을 알리는 근거를 설명하는 정보를 공개적으로 제공한다. 본 연구의 목표는 CMS에서 발표한 의료기기 보험급여 정책을 가장 큰 사보험자가 발표한 동일한 기술에 대한 정책과 비교하는 것이다. 전국 보험급여결정(National Coverage Decisions, NCD)을 통해 CMS에서 고려한 의료기기에 중점을 두었다. 대부분의 의료기기에 대한 보험급여 결정은 12개의 지역 메디케어 행정 계약자(Medicare Administrative Contractors, MACs)에 의해 이루어지며, 관할권에서 특정 서비스를 보험급여 할지 여부를 결정한다. 그러나 특히 논쟁의 여지가 있거나 메디케어 프로그램에 중대한 영향을 미칠 것으로 예상되는 기술은 모든 MACs에게 구속력이 있는 NCD를 통해 보험급여된다. CMS가 NCD를 발표할 때, 다음 3가지 형식 중 하나를 취한다: NCD에 설명된 매개변수를 충족하는 메디케어 수혜자를 위한 중재(intervention)의 보험급여; 근거 창출을 통한 보험급여(coverage with evidence development, CED)로 이 경우 CMS는 임상시험 또는 환자 레지스트리(patient registry)을 통해 의료기기 효과성(effectiveness)에 대한 추가 근거를 수집하는 동안 중재에 대한 조건부 보험급여(conditional coverage) 제공; 또는 중재에 대한 보험급여 미제공. 
본 연구결과 메디케어와 사보험자 간에 의료기기 보험급여에서 눈에 띄는 차이가 있음을 발견했다. 공개적으로 이용가능한 보험급여 정책이 있는 사보험자 중에 그러한 정책의 약 50% 사례에서 NCD와 동일하고 25%에서 더 제한적이며 25%에서 덜 제한적이라는 것을 발견했다. 임상 적응증이나 FDA 승인 경로에 따라 식별가능한 패턴을 찾지 못했다. 각 보험자는 자체 보험급여 정책 결정을 내리기 때문에, 보험자 간 일부 차이가 예상된다. 그럼에도 불구하고 본 연구에서 보험자 간 확인한 차이의 정도는 예상치 못한 것이며 사보험자가 메디케어의 선례를 따르는 정도에 대한 의문을 제기한다.

보험급여 정책 간 차이에 대한 잠재적 설명(Potential Explanations For Variation Among Coverage Policies)
메디케어 및 사보험자가 보험급여하는 다양한 연령대와 그에 따라 다양한 연령대에서 기술 사용에 이용가능한 다양한 근거자료가 보험급여 정책 차이를 부분적으로 설명할 수 있다. 한가지 사례로 요추 인공디스크 교체술에 대한 NCD가 있다. 이에 대해 CMS는 60세 이상의 수혜자에 대한 비급여 결정을 내렸지만 젊은 수혜자에 대한 보험급여는 MACs 재량에 맡겨졌다. 그러나, 사보험자 간에 기술에 대한 일관되지 않은 보험급여(본 연구에서 사보험자 5곳은 기술을 보험급여했고 11곳은 보험급여를 적용하지 않음)는 보험급여 대상 환자인구의 상대적 연령이 NCD와 사보험자 보험급여 정책 간의 차이를 완전히 설명하지 못한다는 것을 시사한다. 차이에 대한 또 다른 잠재적인 설명은 보험자는 의사결정에서 다른 요소를 고려한다는 것이다. 보험자가 검토하기로 선택한 근거유형에 체계적 차이가 있을 수 있다. 예를 들어, 일부는 공개된 연구에만 의존할 수 있고, 다른 일부는 미발표 연구와 환자 및 전문진료 학회 의견도 고려할 수 있다. 사보험자는 어느 정도 정기적으로 보험급여 정책을 업데이트하지만, NCD는 상대적으로 드물게 업데이트된다. NCD 유지 및 업데이트에 있어 CMS가 직면한 문제를 나타내는 2013년 8월 연방 관보 통지(Federal Register notice)는 10년 이상된 중재에 대해 NCD를 없애기 위한 신속한 행정 절차를 설명한다. 지역 MACs 재량권은 모든 지역 MACs에 걸쳐 NCD가 보험급여를 의무화하는 것보다 메디케어 프로그램과 그 수혜자의 니즈를 더 잘 해결한다. 2014년 12월 CMS는 신속 프로세스에 따라 첫 7개의 NCD를 없앴다. 또한 보험자는 보험급여 결정을 내리기 위해 다른 기준을 사용할 수 있다. CMS는 메디케어가 "합리적이고 필요한(reasonable and necessary)" 것으로 간주되는 새로운 의료중재를 보험급여하는데 동의했지만 CMS는 기준 해석과 관련하여 제한된 정보를 제공한다. 마찬가지로 사보험자는 제품이 의학적 필요성을 입증해야 한다는 기준을 충족하는 근거에 대한 세부사항을 거의 제공하지 않는다. 보험급여 결정을 내리기 위한 명시적인 근거기준이 없으면, 의사결정 기준의 차이가 보험급여 정책 차이에 어떻게 기여하는지 판단하기가 어렵다. 병원이 의료기기에 대해 지불하는 가격은 일반적으로 병원과 제품 제조업체 간 협상을 통해 결정되지만, 보험자는 보험급여 결정에서 제품 가격과 해당 가치 및 예산 영향을 고려할 수 있다. 따라서 보험자의 보험급여 정책은 제품 비용과 의사결정에 대한 가치의 상대적 영향에 따라 달라질 수 있다. 또한 가입자를 유치하기 위해 일부 사보험자는 경쟁사보다 더 관대한 의료기술 보험급여를 제공할 수 있다.

차이의 결과(Consequences Of Variation)
환자의 경우 보험자 간 보험급여 불일치는 의료기술에 대한 불평등한 접근성을 의미한다. 건강보험 간 가입을 바꾸는 환자는 기술을 더 이상 사용할 수 없다는 사실을 알게 될 수 있으며, 이로 인해 케어가 중단될 수 있다. 의사의 경우 보험자가 급여하는 혜택의 차이로 인해 환자 케어를 보험급여에 맞게 조정해야 할 수 있다. 의료제품 산업의 경우 보험급여 정책 차이로 인해 제품 보험급여(reimbursement)에 대한 불확실성이 증가할 수 있다. 보험급여에 대한 보험자의 명시적 근거 요건이 부족하여 제조업체가 새로운 의료기기를 시험하기 위한 임상연구를 설계하는 것이 어렵게 된다. 이러한 연구의 근거가 일부 보험자에게는 충분하지만 다른 보험자에게는 충분하지 않을 수 있기 때문이다. 연구 결과는 제조업체가 보험자 니즈를 가장 잘 예측하기 위해 임상연구를 설계할 때 보험자와 조기에 관계를 맺어야 할 필요성을 강조한다. 광범위한 문헌에서 헬스케어 비용과 건강 결과의 지역적 차이를 설명했다. 보험자 간의 의료기술 보험급여 불일치가 이러한 차이에 기여할 수 있다. 연구는 보험급여 정책이 기술 수준에서 비용 및 건강 결과에 미치는 영향을 보여주었지만 현재까지 이러한 영향은 보험자 전체 수준에서 평가되지 않았다. 그러나 보험자 보험급여 정책 차이가 필연적으로 부정적인 결과를 미치는 것은 아니다. 실제로 의료기술을 가장 잘 사용하는 방법을 이해하는데 필수적일 수 있다. 중앙기관이 국가 정책을 지시하는 대신, 독립적인 보험자가 환자인구 고유한 니즈에 맞게 보험급여를 조정할 수 있다. 이러한 방식으로 보험자 간 보험급여 정책의 차이는 기술의 적절한 사용에 대해 배우고 합의에 도달하는데 중요할 수 있다. 그럼에도 불구하고 이용가능한 근거와 일치하지 않고 향후 보험급여 결정을 알리기 위한 추가 근거를 생성하지 않는 보험급여 정책은 가치가 불확실하고 비윤리적일 수 있다.

사보험자에 대한 메디케어의 영향(Medicare’s Influence On Private Payers)
기존의 통념은 사보험자가 의료기술에 대한 보험급여 정책에서 메디케어 주도를 따른다고 가정한다. 보험급여 정책에 접근할 수 없었기 때문에 사보험자가 NCD에 어떻게 반응하는지 살펴볼 수 없었다. 그럼에도 불구하고, 이 연구를 통해 발표된 정책들 간 패턴을 식별할 수 있었다. 사보험자 보험급여 정책이 종종 해당 NCD와 다르지만, 일반적으로 비슷한 방식으로 이루어짐을 발견했다. 예를 들어, 결장직장암에 대한 CT 대장조영술의 경우 본 연구의 사보험자 16곳 모두 NCD보다 덜 제한적인 보험급여 정책을 발표했으며, 모든 보험급여 정책은 대체로 유사했다. 종종 특정 의료기기에 대한 보험급여 정책 간 상당한 차이를 발견했지만, 그 차이가 완전히 무작위적이지는 않았다. 사보험자가 CMS와 다른 경우, 일반적으로 서로 일관된 방식으로 그리고 종종 FDA 승인 적응증을 사용하여 그렇게 했다. 예를 들어, 비만 수술의 경우 16곳 사보험자 모두 NCD보다 덜 제한적인 보험급여 정책을 발표했으며 각각 FDA 승인과 일치하는 방식으로 기술을 보험급여했다.

출처원 : Private Payers Disagree With Medicare Over Medical Device Coverage About Half The Time

Chambers JD, et al. Health Affairs 34, No. 8 (2015): 1376–1382. DOI: 10.1377/hlthaff.2015.0133.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26240252/

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨