[Health Policy Insight 405호]

전문진료과목 학회(professional medical societies)와 주 및 연방 정책입안자들은 최근 사전승인(prior authorization)을 단순화하고 현대화하기 위한 제안을 발표했다. 보험자가 의약품 및 서비스의 남용 및 불필요한 지출을 억제하기 위해 오랫동안 사용해 온 사전승인은 종종 시간이 많이 걸리며 의사 및 기타 직원이 전화 및 팩스를 통한 의사소통을 요구한다. 

이용도(utilization)를 줄이는데 효과적이었지만 관련 행정부담(administrative burdens)으로 인해 좌절감과 의사의 소진(clinician burnout)이 발생한다. 사전승인을 다루는 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)의 최근 제안 중에는 2026년까지 대부분의 공보험자에 대해 전자 사전승인을 구현해야 하는 규칙이 있다. 제안된 규칙은 2022년 12월에 발표되었다; 공개 의견수렴 후 철회된 2020년 제안된 규칙을 업데이트하였다. 처방약이 아닌 헬스케어 서비스에 적용되는 새로운 규칙은 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage), 메디케이드(Medicaid), 아동 건강보험 프로그램(Children’s Health Insurance Program) 및 지불가용케어법(Affordable Care Act, ACA)의 시장(marketplaces)에서 제공되는 자격을 갖춘 보험자에 영향을 미친다. CMS는 전통적인 메디케어가 동일한 조항을 채택할 것이라고 예상한다.

CMS는 환자와 의사를 위한 별도의 사용자 인터페이스와 보험자 간 교환을 통해 사전승인을 위한 완전한 전자 제출(electronic submission) 및 초기 결정 시스템(initial-determination system)으로 전환하는 것을 목표로 한다. 제안된 규칙에 따라 환자 인터페이스는 신청 상태 및 보험급여 결정을 보여준다. 의사는 케어 시점에서 계획된 치료에 사전승인이 필요한지 여부를 확인하고 필요한 세부 정보를 전자의무기록에서 앱으로 전송할 수 있다. 보험자는 그 근거와 함께 결정을 환자와 의사에게 전자적으로 반환한다. 보험자 간 교환을 통해 보험자는 여러 보험급여 출처를 가진 환자에 대해 환자의 과거 보험자 또는 동시 보험자(concurrent insurer)가 제공한 유사한 서비스에 대한 청구 내역 및 결정을 볼 수 있다. 제안된 규칙은 케어 시점에서 사전승인을 보다 투명하게 하고, 공개보고 요건을 구현하기 위한 것이다. 현재 사전승인이 필요한 시기와 신청서에 필요한 정보를 예측하기 어렵고 보험자의 사전승인 정책과 양식은 다양하다. 사전승인 양식이 제출되면 신청상태를 확인하기 어렵다. 이 규칙은 의사가 케어 시점에서 사전승인 기준을 조회하고 제출 진행상황을 따르고, 보험자에게 사전승인 요청의 승인 또는 거부 이유를 밝히도록 의무화하고, 보험자가 서로의 결정을 볼 수 있도록 허용한다. 이러한 향상된 투명성은 보험급여 변경 후 안정적인 치료요법을 받는 환자가 이전의 비효율적인 치료 과정을 반복해야 하는 것을 방지하는 단계 치료법(step-therapy)과 같이 이용도 관리와 관련된 적극적인 입법을 지원할 수 있다. 

또한 제안된 규칙은 표준제출(standard submission) 후 7일 이내 또는 신속 요청(expedited requests)의 경우 72시간 이내에 결정을 요구하는 사전승인의 적시성을 개선하고자 한다. 환자와 의사의 인터페이스는 각 상태 변경 후 1일 이내에 업데이트되어야 한다. 시기적절한 의사결정은 환자중심 케어의 특징이다; 따라서 이러한 기한은 현상유지에 대한 개선을 나타낸다. 그러나 신청이 완료된 것으로 간주될 때까지 시계(clock)는 시작되지 않으며 연장을 요청할 수 있다. CMS는 이 규칙으로 인해 10년간 100~200억 달러의 절감 효과를 얻을 것으로 예상하며, 이는 주로 의료공급자의 행정 인건비 감소에 기인한다. 그러나 이러한 변화만으로는 비용절감 효과가 없고 대신 지출이 증가할 수 있다고 믿는 몇 가지 이유가 있다. 

첫째, 의사 주문수준(clinician-order level)에서 시행 문제는 행정 효율성 증가와 관련된 목표를 방해할 수 있다. 제안된 규칙은 초기 사전승인 신청 프로세스에 대한 명확한 변수를 설명하지만, 이의제기 프로세스(appeal process)에 대해 유사하게 규정하지는 않는다. 보험자는 초기 거부(denials)를 발행하고 사전승인 요청을 정당화하는데 필요한 실질적인 업무(예를 들어, 추가 서류작업 및 동료의사와의 전화 통화)가 번거로울 수 있는 이의제기 프로세스로 미룰 수 있다. 현재 사전승인 업무흐름은 종종 비의사 팀 구성원(예를 들어, 의료 보조원(medical assistants))에 의존한다; 따라서 처방자의 전자건강기록 업무흐름에 사전승인 작업을 포함하면 의사의 행정부담이 증가할 수 있다. 

둘째, 의료공급자-조직 수준에서 행정비용 절감이 더 낮은 가격의 형태로 환자나 보험자에게 전달될 것인지가 명확하지 않다. 메디케어 및 메디케이드에서 가격이 행정적으로 결정되지만, 조직은 행위별수가제 가격에 기반한 상업 및 관리의료(managed-care) 계약에서 협상된 가격을 극대화하기 위한 인센티브에 직면하게 된다. 또한 사전승인을 단순화하면 이용률과 헬스케어 지출이 증가할 수 있다. 특히 접근성 관련 장애물에 직면한 인구에서 서비스에 대한 접근성을 촉진시키면 환자에게 혜택을 주고 불평등을 줄일 수 있지만 가치가 낮은 서비스(low-value services) 이용을 확대하면 환자 비용부담이 증가할 수 있다. 의회예산국(Congressional Budget Office, CBO)은 최근 10년간 지출을 160억 달러 늘리는 것으로 전자 사전승인을 제안하는 법안에 점수를 매겼다. 이 법안은 메디케어 어드밴티지에만 적용되며 지출 증가는 서비스 이용 증가로 인해 발생할 것으로 예상된다. 더 많은 보험자에게 적용되기 때문에 CMS의 제안된 규칙에 따라 이용도 및 지출 효과가 더 클 수 있다. 최근 분석은 CBO의 예측을 뒷받침하며, 메디케어 파트D의 사전승인과 관련된 행정비용이 이용도를 줄임으로써 얻을 수 있는 절감액보다 훨씬 낮다는 사실을 발견했다. 시장 수준에서 보험(plans)의 사전승인 정책에 대한 공개보고(public reporting)가 증가하면 소비자가 해당 정책을 기반으로 보험을 선택하도록 장려할 것이다. 덜 부담스러운 사전승인 프로세스가 포함된 보험은 더 아픈 환자를 유치할 수 있다. 보험자는 과거에 더 아픈 환자를 끌어들이는 것을 피하기 위해 더 높은 처방집 단계(formulary tiers)에 고비용 질환에 대해 의약품을 배치하는 것과 같은 급여설계 메커니즘(benefit-design mechanisms)을 사용했다. 따라서 투명성은 사전승인과 관련된 시스템 전반의 부담을 줄이는 것이 아니라 악화시킬 수 있다. 보험자는 경쟁자의 정책에 맞추기 위해 사전승인 이용을 늘릴 인센티브가 있기 때문이다. 

CMS 및 기타 보험자는 사전승인을 개혁하려는 현재의 노력이 행정비용을 줄이고 원치 않은 결과를 완화하는데 도움이 되는 다양한 구제책을 고려할 수 있다. 비용이 이의 제기 프로세스로 전환되는 것을 막기 위해, CMS는 초기 사전승인 요청과 동일한 기준에 대한 이의제기를 보류할 수 있다. 사전승인을 극복하기 쉬워지면 가치가 낮거나 낭비적인 케어 제공을 막기 위해 보험자는 가치를 기준으로 서비스 가격을 조정하거나 지출 통제를 목표로 하는 전향적 지불보상 계약에 사전승인 개혁을 포함하거나 서비스 제공 후 감사기반 이용도 관리(audit-based utilization management)를 시행할 수 있다. 제안된 규칙에서 CMS는 적절한 처방 이력을 입증하는 의사에게 사전승인이 전향적으로 적용되지 않는 이 세 번째 접근방식인 "골드 카딩(gold-carding)" 버전에 관심을 보였다. 마지막으로, 제안된 규칙의 형평성 함의는 고려가 필요하다. 환자가 이용할 수 있는 정보의 양을 늘리면 환자가 케어에 대해 더 많은 통찰력을 얻을 수 있다. 그러나 이 규칙은 효율성을 개선하기 위한 메커니즘으로 사전승인 프로세스에서 환자 참여 증가를 확인하며, 사실상 다른 당사자가 비용을 지불하는 서비스 전달에서 환자를 무보상 중개자(uncompensated intermediaries)로 만들 수 있는데 이 접근방식은 문제가 있다. 돈과 마찬가지로 시간과 자원도 고르지 않게 분배된다. 자신의 케어를 감독해야 하는 환자의 의무가 증가하면 건강 니즈가 증가할 때 더 많은 업무가 부과되고 이 역할을 수행할 수 없는 사람들에게 불이익을 줄 수 있으므로 구조적 불평등이 가중될 수 있다. 사전승인 프로세스는 기능에 대한 환자의 감독에 의존해서는 안된다. 전자 사전승인과 관련된 보고 요건에는 CMS, 보험(plan) 및 일반 대중이 영향의 불균형을 평가할 수 있도록 하는 인구 통계학적 정보가 포함될 수 있다. 예를 들어, CMS는 최근 메디케어 어드밴티지 보험에 이용도 관리 위원회(utilization management committees)를 설립하도록 요구했다; 보험은 위원회 구성원 및 활동의 다양성을 우선시해야 한다. 

사전승인을 개선하는 것은 중요한 정책 우선순위이다. 전자 사전승인은 행정부담에서 필요한 경감을 제공할 수 있지만, 시스템 전반의 효율성에 대한 의미는 여전히 불확실하다. 운영 설계, 의료공급자의 행동 반응 및 투명성 증가에 대한 시장 반응은 환자 케어 및 사회적 자원에 대한 간소화된 사전승인 시스템의 결과를 결정한다. 궁극적으로 미국 헬스케어 시스템은 보험급여 결정을 민간 보험(특히 공적 재정 지원 보험 프로그램을 관리하는 보험)에 위임한다. 다른 국가에서는 다양한 헬스케어 서비스의 접근성에 대한 가치 중심 결정이 종종 정부의 권한에 속한다. 사전승인은 헬스케어 지출을 관리하기 위한 미국에서 가장 오래 지속되고 분노를 불러일으키는 효과적인 도구 중 하나이다. 사전승인을 완화하면 지출을 통제하기 위해 지불보상 정책에 더 많은 압력을 가할 것이다. 이러한 현실은 정책입안자들이 의사의 부담을 줄이고 환자의 접근성을 개선하기 위한 개혁을 단념시켜서는 안된다. 그러나 원치 않은 결과에 대처하는 것도 필요하다.

출처원 : The Consequences and Future of Prior-Authorization Reform 

Kyle MA, Song Z. n engl j med 389;4. July 27, 2023. DOI: 10.1056/NEJMp2304447 

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp2304447?articleTools=true

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨