[Health Policy Insight 398호]

의료기술의 발전으로 사망률을 줄이고 삶의 질을 높이는 수많은 질병을 예방, 진단 및 치료할 수 있는 능력이 크게 향상되었기 때문에, 헬스케어의 기술혁신은 환자, 의사 및 정치인에게 높은 평가를 받고 있다. 동시에 "헬스케어 조직의 주요 이해관계자 중 일부가 새로운 것으로 인식하는 의약품, 의료기기, 시술 또는 조직 지원 시스템"으로 정의될 수 있는 기술혁신은 헬스케어 비용 증가의 주요 동인이며, 정책은 기술혁신과 지불가능성(affordability)의 균형을 맞추기 위해 고안되었다.

병원 지불보상 시스템은 특히 많은 신기술이 입원환자 부문에서 처음 사용되기 때문에, 헬스케어 분야에서 기술혁신의 채택과 이용에 영향을 미치는 중요한 요인 중 하나이다. 그럼에도 불구하고, OECD 국가 대다수의 병원 지불보상의 주요 수단인 포괄수가제(diagnosis-related group, DRG)는 기술혁신의 원하는 채택 및 이용을 장려하기 위한 일련의 인센티브를 제공하지 못할 수 있다는 우려가 있어 왔다. 

DRG 기반 병원 지불보상 시스템의 기본 아이디어는 병원에서 치료받는 모든 환자를 제한된 수의 DRG로 분류하여 임상적으로 의미 있고 자원 소비 패턴이 상대적으로 동질적이라고 가정하는 것이다. 각 DRG는 특정 비용 가중치(cost weight) 또는 요율(tariff)과 연관되며, 이는 일반적으로 과거에 적어도 다른 병원의 샘플에서 특정 DRG에 속하는 환자의 평균 치료비용에 대한 정보에서 계산된다. 국가에 따라 DRG 기반 병원 지불보상 시스템에 따른 병원은 DRG 기반 사례 지불보상(case payment) 또는 DRG 기반 예산할당(budget allocation)을 받는다. 그러나 2가지 유형 모두에서 병원은 지불보상 수가(payment rate)를 초과하는 비용이 발생하는 재정적 위험에 노출되며, 비용을 낮게 유지하면 보상을 받는다. 문헌에는 DRG 기반 병원 지불보상 시스템의 2가지 기본 인센티브에 대한 일반적인 합의가 있다: 병원은 입원당 비용을 줄이고 입원 수를 늘리도록 장려된다. 기술혁신에 대한 DRG 기반 병원 지불보상 시스템의 효과와 관련하여, 대부분의 연구는 이러한 기술혁신의 채택과 이용을 장려하여 입원 당 비용을 줄이고 케어 질에 부정적인 영향을 미치지 않는다고 가정한다. 그러나 기술혁신이 입원 당 비용 증가와 관련이 있는 경우, 추가 비용을 설명하기 위해 DRG 기반 지불보상 시스템이 업데이트될 때까지 병원이 이를 채택하고 이용하는데 방해가 된다. 결과적으로 DRG 기반 병원 지불보상 시스템을 갖춘 대부분의 국가는 질은 향상되지만 비용은 증가하는 기술혁신에 대한 환자 접근성을 손상시키지 않기 위해 헬스케어의 기술 혁신을 설명하는 메커니즘을 개발했다. 선행 연구에서는 DRG 기반 지불보상 시스템의 특정 특성이 이러한 시스템이 기술 혁신에 미치는 효과에 영향을 미친다고 보고했다. 그러나 여러 국가에서 DRG 기반 병원 지불보상 시스템의 특정 특성과 혁신기술에 대한 영향은 특히 유럽 맥락에서 거의 연구되지 않았다. DRG 기반 병원 지불보상 제도와 기술혁신에 관한 대부분의 연구는 미국에서 유래했으며, 기술혁신 확산의 패턴과 결정요인(determinants)에 대한 대부분의 국제 비교연구는 상이한 DRG 기반 병원 지불보상 제도 간에 존재하는 차이점을 설명하지 못하고 있다. 

본 연구는 유럽의 DRG 기반 병원 지불보상 시스템이 기술혁신을 다루는 방식에서 상당한 차이가 있음을 보여주었다. 전부는 아니지만 본 연구에 포함된 대부분의 국가는 기술혁신의 채택과 이용을 장려하는 것을 목표로 하는 특정 단기 지불보상 수단(short-term payment instruments)으로 DRG 기반 병원 지불보상 시스템을 보완했다. 모든 국가가 DRG 기반 병원 지불보상 시스템을 업데이트하지만, 업데이트 빈도와 업데이트에 사용되는 데이터의 시차(time lag)는 크게 다르다. 단기 지불보상 수단과 장기 업데이트 메커니즘(long-term updating mechanisms)이 기술 혁신에 미칠 수 있는 영향 중 일부를 발견하고, 단기 지불보상 수단을 지속적인 평가 조건에 연계할 가능성이 있는 결과를 강조한다. 다른 자금(funding) 출처(예를 들어, 자본 투자, 교육 및 연구를 위한 예산, 또는 구조적 특성을 위한 예산 조정)가 총 병원 수익의 중요한 비율을 차지하는 경우(예를 들어, 프랑스, 독일 또는 스페인), 기술혁신에 대한 인센티브는 이러한 자금 출처와 관련된 사항을 고려해야 한다. 자본 투자를 위한 자금의 이용가능성은 대규모 의료장비의 기술혁신을 채택하고 사용하는데 중요하다. 

단기 지불보상 수단(Short-term payment instruments)
프랑스와 네덜란드의 재정적 영향 및 경험(Financial implications and experiences from France and The Netherlands)
일반적으로 단기 지불보상 수단은 선택된 기술을 DRG 기반 병원 지불보상 인센티브에서 면제하기 때문에 병원이 기술혁신을 이용하도록 강력한 인센티브를 제공한다. 결과적으로 단기 지불보상 수단은 선택한 기술의 채택과 이용을 장려하는데 효과적일 것으로 예상되지만, 임상 의사결정을 왜곡할 수도 있고 이러한 서비스의 과잉 공급 및 의료지출 증가와 관련된 비효율성을 초래할 수 있다. 프랑스에서는 기술혁신에 대한 접근성은 대중의 주요 관심사이며 관대한 단기 수단이 개발되었다. ‘MERRI(missions d'enseignement, de reference et d'innovation)’라는 국가 예산에서 별도의 지불보상이 가능하며, 새로운 치료법, 의약품 또는 의료기기의 개발과 관련된 비용을 충당하거나 실험적 기반(experimental basis)으로서 특정 혁신기술의 이용에 자금을 지원할 수 있다. 또한 장관명령(ministerial order) 또는 ‘National Union of Health Insurance Funds’에 의해 국가 보충 지불보상 목록(national list of supplementary payments)의 일부로 선언된 경우 기술혁신에 대한 일반 DRG 기반 사례 지불보상(case payments)보다 더 지급된다. 프랑스 시스템은 기술혁신(특히 암 치료)에 대한 접근성이 유럽에서 가장 관대함을 유지하도록 보장하는 것 같지만, 이는 전체 병원 지출의 상당 부분을 별도 및 추가 지불보상에 지출하는 비용으로 발생한다. 기술혁신의 비용효과성에 대한 강건한 근거가 MERRI 또는 추가 지불보상을 통한 보험급여의 전제조건은 아니다. 물론 기술혁신의 (장기적) 효과에 기반한 근거는 단기 지불보상 수단 도입에 대한 의사결정을 내려야 하는 시점에서 제한적일 수 있다. 국가가 상당한 질 개선이 예상되는 기술혁신에 대한 접근성을 보장하는데 우려가 있지만 근거가 불확실한 경우, 근거 창출을 통한 보험급여(Coverage with Evidence Development, CED) 프레임워크 내에서 단기 지불보상 수단을 이용하는 것이 유리하다. CED 접근방식에 따라, 기술혁신에 대한 지불보상은 제한된 기간 동안만 지속적인 평가를 조건으로 제공된다. 네덜란드는 CED 접근방식 내에서 혁신 또는 희귀 의약품에 대한 별도 지불보상의 예를 제시한다. 2006년부터 병원은 일상적인 임상진료에서 의약품의 비용효과성 평가를 위한 계획이 존재한다는 조건 하에 혁신적 또는 희귀 의약품에 대해 별도의 지불보상을 받을 수 있다. 3년 후, 평가 계획의 맥락에서 생성된 데이터는 혁신(또는 희귀) 의약품에 대한 추가 자금 제공에 대한 의사결정을 알리는데 이용된다.

장기 업데이트 메커니즘(Long-term updating mechanisms) 
핀란드의 예외(The exception of Finland)
일반적으로 DRG 기반 병원 지불보상 시스템은 치료 결정을 의료공급자에게 맡기고 그들이 시행하는 모든 비용 절감에 대한 잔여 청구자(residual claimants)로 만들어 자원의 효율적인 이용을 장려하는 것으로 생각된다. 대부분의 DRG 기반 병원 지불보상 제도가 주기적으로 갱신된다는 점을 고려할 때, 기술혁신 도입에 따른 치료 패턴 및 비용의 변화는 결국 DRG 기반 병원 지불보상 제도에 반영되어야 한다. 결과적으로 별도 지불보상 및 추가 지불보상이 중단될 수 있으며, 이는 의료공급자가 자원을 효율적으로 사용하도록 인센티브를 증가시킨다. DRG 시스템 및 지불보상 요율(payment rate)을 자주 업데이트하고 데이터 수집과 DRG 기반 병원 지불보상 정보 이용 간의 시간 지연(time-lag)이 짧은 국가는 기술혁신을 시스템에 통합하는데 더 나은 위치에 있다. 그럼에도 불구하고 환자분류체계 변경에 따른 인센티브는 면밀히 모니터링할 필요가 있다. 새로운 DRG가 도입되면(예를 들어, 광범위하게 정의된 환자그룹에서 특정 혁신 의료기기를 사용하는 경우), 의료공급자는 기술혁신을 과잉제공하도록 인센티브를 받을 수 있다. 표3에서 볼 수 있듯이, 핀란드의 DRG 기반 지불보상 시스템은 본 연구에 포함된 다른 유럽 국가보다 더 자주 업데이트된다. 환자 분류 시스템(patient classification system)과 비용 가중치(cost weights)는 모두 매년 업데이트되며 이러한 업데이트를 알리는 데이터까지의 시차(time-lag)는 6개월에서 1년에 불과하다. 동시에 핀란드는 기술혁신을 장려하기 위해 별도 지불보상이나 추가 지불보상을 사용하지 않는다. 그러나 핀란드는 예외적으로 비용이 많이 드는 경우를 별도로 보험급여 하도록 보장하는 비용 초과 지불보상(cost-outlier payment) 시스템을 가지고 있다. 또한, 헬스케어의 구매자이자 공급자인 지자체의 강력한 역할은 기술혁신에 대한 접근성을 보장하는 것과 지출 통제간 균형을 찾는데 중요한 역할을 할 수 있다. 기술 혁신을 DRG 기반 병원 지불보상 시스템에 통합하고 입원환자 부문에서 기술혁신의 접근성 및 확산을 보장하는 흥미로운 참조 사례 및 상대적 이점을 제시한다.

출처원 : DRG-Based Hospital Payment Systems and Technological Innovation in 12 European Countries
Kreinsen DS, et al. Value In Health 14 (2011) 1166 –1172. doi:10.1016/j.jval.2011.07.001
https://www.valueinhealthjournal.com/article/S1098-3015(11)01534-8/fulltext?_returnURL=https%3A%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS1098301511015348%3Fshowall%3Dtrue

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨