● [Health Policy Insight 395회]

메디케어(Medicare)는 병원에 대한 '전향적  지불보상 시스템(prospective payment system, PPS)'에서 혁신적 기술의 채택을 촉진하기 위해 '신기술 추가 지불보상(new technology add-on payment, NTAP)'을 개척했다.

대부분의 선진국은 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)에서 사용하는 버전의 수정을 나타내는 신기술에 대한 자체 보충적 지불보상 메커니즘(supplementary payment mechanisms)을 채택했다. 지불가용케어법(Affordable Care Act, ACA) 조항에 따라, 미국 정책입안자들은 의료 헬스케어의 효율성, 질 및 결과를 개선하기 위해 묶음(bundled) 및 전향적 가치 기반 지불보상(value-based payment) 방법을 실험하고 있다.

이러한 지불보상 방법은 임금과 같이 쉽게 측정할 수 있는 입력 가격(input prices) 변화를 이용하여 과거 비용을 기준으로 미래 요율(rates)을 결정한다. 생명과학 산업은 질과 결과를 개선하기 위해 의료기기, 의약품, 진단검사 및 기타 투입물의 개발에 투자한다.

일부 신기술은 덜 침습적 치료로 입원 기간을 단축하고 덜 집중적인 케어 환경에서 환자를 치료할 수 있게 하며 환자 회복시간을 줄이는 등 케어 비용을 줄인다. 병원은 이러한 비용절감 혁신을 채택하기 위해 PPS로부터 재정적 인센티브를 받는다. 실제로 이러한 채택은 명시적인 정책 목표이다.

그러나 다른 임상적으로 유익한 혁신은 비용이 더 많이 들지만, 수개월 또는 수년에 걸쳐 누적되는 임상적 혜택(clinical benefits)을 제공한다. 많은 정책분석가는 비용을 증가시키는 혁신을 채택하는데 있어 재정적 저해요소를 제거하기 위해 PPS를 조정할 필요성을 강조했다.

예를 들어, 신기술 지불보상이 가능하기 전에 PPS에 따른 인공와우에 대한 부적절한 포괄수가(diagnosis-related group, DRG) 지불보상으로 인해 도입 후 첫 10년간 이 유익한 기술의 접근성이 지연됐다. 의회와 미국 보험청은 혁신기술의 채택과 간접적으로 개발을 방해하는 PPS의 잠재성을 인식했다.

2001년 미국 보험청은 "현저한 임상적 개선(substantial clinical improvement)"을 보여주고 DRG 시스템하에서 부적절하게 지불보상되는 신기술에 대한 신기술 추가 지불보상(NTAP) 프로그램을 만들었다. NTAP은 고비용 기술에 대한 임시 지불보상으로 병원 DRG 보험급여를 보완한다. 독일, 프랑스 및 일본을 포함한 많은 다른 국가에서는 병원 지불보상 시스템에 대한 신기술 지불보상 조정을 채택했다.

예를 들어, 최근 연구에서 15개 유럽 국가 중 80%는 기존 치료법과 비교할 때 초기 비용이 더 높은 유익한 혁신을 병원에서 채택하는데 있어 장단기적인 저해요소를 제거하기 위해 신기술 지불보상 메커니즘을 채택했다.

의회와 미국 보험청은 메디케어의 기술 지불보상 메커니즘을 개척하면서 혁신과 효율성이라는 목표의 균형을 맞추기 위해 고군분투했다. 그들은 적격 기술의 수, 보험급여되는 지불보상 수준 및 추가 지불보상 기간을 제한하는 기준을 채택했다. 2004년과 2012년에 프로그램이 약간 수정되었지만, 기본적인 원래 구조는 유지됐다.

대조적으로, 미국 병원이 직면한 경제적 인센티브는 상당히 변경됐다. NTAP 프로그램은 ACA 통과 전에 설계되었으며, 재정적 위험이 메디케어 프로그램에서 병원으로 더욱 이전되었으며, 임상 선호도에 따라 의사가 신기술을 채택하는 역사적으로 두드러진 역할이 감소했다. ACA는 또한 미국에서 새로운 의료혁신의 채택을 관장하는 견제와 균형 시스템을 재구성했다.

이러한 변화는 미래에 미국 및 기타 국가에서 병원이 비용을 증가시키는 의료혁신을 채택하는데 도전적이다. NTAP 및 기타 기술 지불보상 메커니즘에 대한 검토는 오늘날의 맥락에서 가치가 있다. NTAP 프로그램을 독일, 프랑스 및 일본의 병원 입원환자 전향적 지불보상 시스템 내에서 채택된 신기술 지불보상 메커니즘과 비교했다.

2001~2015년에 미국 보험청은 NTAP 프로그램에 대한 53건의 신청 중 19건을 승인했다. NTAP 프로그램으로 인해 2002-13 회계연도에 2억 170만 달러의 메디케어 지불보상이 이루어졌는데, 이는 의회에서 예상한 수준의 절반도 안 되고 미국 보험청에서 예상한 금액의 34%에 불과했다. 미국 프로그램은 독일, 프랑스, 일본의 유사한 기술 지불보상 메커니즘에 비해 상당히 적은 수의 혁신기술을 승인했다.