● [Health Policy Insight 392회]

의료기기 규제의 가장 중요한 목표는 안전하고 효과적인 혁신적 기술을 적시에 접근할 수 있도록 하는 것이다. 유럽연합(EU, European Union) 의료기기 규정 2017/745(Medical Devices Regulation, MDR) 전체 적용은 2021년 5월에 발효되었으며, EU의 의료기술 평가(health technology assessment, HTA) 입법 규정은 2021년 12월에 공식 승인을 받아 (HTA 규정 2021/2282) 2025년에 전면 적용된다.

EU에서 의료기기는 위험 수준에 따라 I등급(낮음), IIa등급(중간) 및 IIb 및 III등급(높음)으로 분류된다; 새로운 MDR에 따라 모든 이식형 및 III등급 의료기기에 대해 임상연구(clinical investigation)가 요구된다.

새로운 HTA 규정은 일부 고위험 의료기기 - III등급 이식형 및 의약품 투여 및/또는 제거를 위한 IIb등급 능동형 의료기기(active devices) - 에 의료기술의 '공동 임상평가(joint clinical assessment)'를 위한 프레임워크(framework)와 제조업체와 HTA 기관 간의 '공동 과학적 자문(joint scientific consultations)'를 위한 프레임워크를 제공한다

 EU 환경의 이 두 가지 규정은 임상근거 생성의 양, 유형 및 시기뿐만 아니라 의료기기 승인 프로세스에 영향을 미치고, 또한 규제기관 및 HTA 기관, 제조업체, 보험급여 결정권자를 비롯한 다양한 이해 관계자 간의 교류에도 영향을 미친다. 새로운 EU MDR에 따라 특정 고위험 의료기기를 포함한 의료기기 승인 프로세스는 다단계, 다중 이해관계자 프로세스(그림1)를 따르며 이제 HTA 규정에 대한 추가 연계가 있다. 

유럽의약처(European Medicines Agency, EMA)를 통해 중앙에서 승인되는 의약품과 달리, 인증기관(Notified Bodies)으로 알려진 독립적 조직은 의료기기가 시장에 출시되기 전에 제조자가 제출한 임상평가보고서(Clinical Evaluation Report, CER)를 포함한 기술문서(technical file) 평가를 통해 의료기기 적합성(conformity)의 평가를 목적으로 EU 회원국(Member States)에 의해 지정된다 (즉, Conformité Européenne(CE) 마크 승인). 

인증기관은 유럽위원회(European Commission, EC)의 '보건 및 식품 안전 총국(Directorate General for Health and Food Safety)'과 회원국의 관할당국(Competent Authorities)이 설정한 정책 맥락 내에서 운영된다; 인증기관은 엄격한 임상역량 기준을 충족해야 하며, 이제 54조에 따라 앞서 언급한 특정 고위험 의료기기에 대한 '임상평가 상담 절차(Clinical Evaluation Consultation Procedure)' (그림1)에 따라 '임상 전문가 패널(clinical Expert Panels)'로부터 적합성평가(conformity assessments) 수행에 대한 지원을 받을 수 있다.

(EMA의 조정에 따라 2022년 3월 기준) 전문가 패널은 인증기관의 '임상평가보고서(Clinical Evaluation Assessment Reports)'를 평가하고 적절하다고 판단되는 경우 법적으로 수락할 의무는 없지만 최종 적합성 평가에서 그러한 조언의 거부를 정당화해야 하는 과학적 의견을 발표한다(60일 이내). 차례로, HTA 규정에 따라 '임상 평가 상담 절차 프레임워크(Clinical Evaluation Consultation Procedure framework)' (조항 7(c)) 내에서 과학적 의견이 발표된 의료기기에 대해 공동 임상평가가 수행되어야 한다. 

향후 고위험 의료기기에 대한 환자 접근성과 관련하여 2가지 이슈가 있다. 첫째, 의료기기의 안전성과 유효성 입증이 개선될 것으로 널리 예상되지만, MDR의 임상 근거에 대한 요건이 확대되고 MDR 통과 전과 비교하여 인증된 인증기관이 적어 CE 마크 승인 시간이 늘어날 수 있다. 둘째, HTA 규정 프로세스에 따라 고위험 의료기기에 대한 공동 임상평가가 중앙 집중화된다;

그러나 개별 회원국은 추가 데이터(예를 들어, 조직 및 경제적 측면, 사회적 영향 관련)를 요청할 수 있으며, 이에 따라 공동 임상평가의 시행 및 활용이 길어질 수 있다. 규제 승인으로 이어지는 임상근거가 HTA 및 보험급여 결정에 충분할 것이라는 보장이 없기 때문에, 환자 접근성 의사결정은 여전히 각 회원국의 보험급여에 대한 분리된 CE마크 이후 프로세스를 따를 것이고 일부 국가에서 환자 접근성의 추가 지연이 발생하게 된다. 결과적으로 혁신적인 고위험(특히 이식형) 의료기기의 임상적 효과성에 대한 적절한 근거가 적시에 제공되고 규제 승인, HTA 및 보험급여 간의 연계가 의료기기의 생명주기 전반에 걸쳐 고려되는 것이 중요하다.

이를 위해 의료기기 생명주기의 CE마크 이후 단계에서 '우선 시판 전 규제 경로(prioritized premarket regulatory pathway)' 뿐만 아니라 신속한 HTA, 가격책정 및 보험급여 결정을 보장하는 혁신적이고 고위험 이식형 의료기기 분류가 있을 수 있다. 이러한 '자격이 있는' 의료기기는 심각하거나 생명을 위협하는 질환에 대한 미충족 니즈를 해결하거나 현재 표준치료(standard of care)에 비해 안전성, 유효성, 임상 및 비용 효과성에서 상당한 개선을 제공해야 한다.

새로운 EU 의료기기 및 HTA 규정은 모두 의료기기에 대한 임상근거 질을 높이고 EU의 시장 접근성 프로세스에서 분절성을 줄일 수 있는 환영할 만한 발전이다. 그러나 환자 치료 또는 헬스케어 시스템의 중요한 발전을 보여주는 특정 유형의 혁신적이고 고위험 의료기기의 경우 새로운 규정으로 인해 다른 국가의 임시 신속승인(ad-hoc accelerated approval) 프로세스와 비교할 때 불리한 지연이 발생할 수 있고 환자 접근성 시간을 지연시킨다.

따라서 시의적절한 시장 접근성 프로세스와 안전성 및 유효성에 대한 높은 질의 근거 간에 균형을 맞추기 위해, 그리고 전 세계 의약품 및 의료기기에 대한 20년간의 신속 승인 프로그램(accelerated approval programs)에서 얻은 교훈을 분석하였다. EU 상황에 부합하고, 2가지 새로운 규정을 활용하고, 보험급여 결정에 대한 추가 협력을 촉진할 수 있는 혁신적이고 고위험도 의료기기를 위한 '신속접근성 경로(Accelerated Access Pathway)'에 대한 제안을 개발했다.

공유된 원칙과 명확한 적격성 기준을 기반으로, 해당 경로는 두 규정 모두에서 의료기기와 HTA 조정그룹(Coordination Groups) 간의 협력을 공식화하고, 규제, HTA 및 보험급여 결정뿐만 아니라 지속적인 감시(surveillance) 및 적응증 갱신을 위한 임상근거 생성에 대한 초기 및 지속적인 전문가 조언을 도입하고 촉진한다. 따라서 신속접근성 경로의 역할은 시판승인(CE마크)을 넘어 HTA 요건을 해결해야 하며, 이는 적시에 국가별 보험급여 또는 자금조달 의사결정에 알리고, 연계되어야 한다.

의약품에 대한 신속승인 프로그램은 예를 들어 1990년 이후 US FDA에 의해 승인된 신약 수가 현저하게 감소하게 된 규제 승인시간 지연에 대한 대응으로 세계 여러 지역에서 수십 년간 시행되었다. 의료기기에 대한 일부 영역에서도 이러한 프로그램은 환자와 사회에 관련된 비용과 함께 훨씬 더 오래 기다려야 할 환자인구가 생명을 구하는 획기적인 의료기술을 사용할 수 있도록 하는 결과를 가져왔다.

그러나 이러한 프로그램은 환자에 대한 보호를 축소하거나 추후 유효성 입증 없이 초기(종종 미약한) 근거에 기반한 의료기술을 승인할 수 있다는 비판의 대상이 되었다. 아직 완전히 시행되지는 않았지만 2가지 새로운 규정이 승인된 바로 그 순간에 EU의 의료기기를 위한 신속접근 경로 프로그램을 제안하는 것은 EU의 환자 접근성 및 혁신성에 대한 정책 토론에 시기적절하고 유용한 기여로 보인다. 본 제안이 과거의 프로그램에서 관찰된 유효성 및 환자 안전성에 대한 근거 격차를 선제적으로 해결하려고 하므로 환자, 제조업체 및 헬스케어 시스템에 상당한 이점이 있다고 믿는다.

또한 CE마크 이외의 환자 접근성에 대한 근거 니즈를 더 잘 조정하기 위해 HTA 기관을 포함하기 시작하는 지점과 시기를 식별하고, 가격책정 및 보험급여를 지원해야 하는 근거 니즈에 대한 회원국 간의 자발적인 토론을 촉진하는데 있어 두 규정 모두에 대해 조정그룹(Coordination Groups)의 더욱 적극적인 역할을 제안하기 때문에 EU를 다른 국가에 비해 더 매력적인 시장으로 만들 수 있다. 

신속 프로그램을 수립하는데 있어 중요한 제한사항은 MDR이 발효된 이후 인증된 인증 기관이 적다는 것이다. 그러나 하나의 '신속접근성 경로 조정그룹(Accelerated Access Pathway Coordination Group)'에 인증기관 대표와 2개의 조정그룹을 포함함으로써 전체 의료기기 생명주기에 대한 조언을 제공하고, 모든 이해관계자에게 제공하기 위해 CE마크 및 보험급여 결정 모두에 적합한 임상근거에 대한 조기 대화를 시작하기 위해 전문가 패널과 함께 인증기관을 지원함으로써 부담을 줄이는데 도움이 될 수 있다.

여기에서 권고하는 EU의 고위험 의료기기에 대한 신속접근성 경로 개념은 국가 수준에서 가격책정 및 보험급여 규정을 시행하는 기관의 책임과 더욱 일치해야 한다. 개별 국가의 주권은 전략에 명백한 제한을 제시하지만, 여기에서도 시너지 효과를 실현하고 중복을 줄이기 위해 조정된 방식으로 공동 임상평가를 제공하는 HTA 규정을 통해 회원국이 HTA의 다른 영역(예를 들어, 경제, 사회, 조직)을 해결할 수 있는 수단을 제공하는 것이 적절한 순간이 될 수 있다.

임상 가이드라인이 본질적으로 국제화되고 CE마크가 모든 EU 시장에서 동시에 인정되는 것과 마찬가지로, 이러한 추가 영역(domains)의 분석을 더 많이 통합(pooling)하여 동시에 여러 국가에 보험급여를 알리는 자연스러운 진행(데이터 수집 및 분석 개선에 힘입어)을 보게 된다. 

또 다른 제한사항은 제조업체가 프로그램을 신청하는 매력도일 수 있다. 그러나 의약품 개발자보다 임상연구 경험이 적은 의료기기 제조업체는 동시에 1개 이상의 EU 시장에 접근하는 것을 촉진한다는 희망으로 CE마크, HTA 및 최종 보험급여에 필요한 시판 전 및 시판 후 근거생성에 관한 전문가 조언의 증가한 기회를 환영해야 한다.

신속접근성 경로는 필요한 경우, 승인 및 HTA 모두의 근거생성에 대한 전문성이 인정된 전문가 패널에 대한 2개 규정의 조항을 확장하여 두 규정(즉, 2025년)이 완전히 시행되기 전에 단계적으로 적용될 수 있고 회원국의 가격책정 및 보험급여에 대한 전문가를 포함할 수 있다.

따라서 이 신속접근성 경로를 효과적으로 만들기 위해서는 중요한 발전으로 신속접근성 경로 지위를 얻을 수 있는 혁신적이고 고위험 의료기기의 적시 채택을 보장하기 위해 국가 정책을 조화시키고 조정하는 것이 중요하다. 제안된 신속접근성 경로는 환자 접근성의 불평등을 해결하고 EU 회원국 간의 더 큰 협력을 촉진하고, 자원낭비와 지연을 최소화하고, 기존의 신속 규제승인 프로그램에서 관찰된 문제를 해결하고, 전 세계적으로 의료기기 승인, 보험급여 및 보험자 시스템을 알리는 것을 추구한다.