● [Health Policy Insight 380회]

아시아 태평양(Asia-Pacific, APAC) 지역에서 헬스케어 지출이 크게 증가했다. 지난 15년간 인도네시아, 베트남, 태국, 싱가포르, 미얀마, 필리핀을 포함한 여러 APAC 국가에서는 의료비 지출이 GDP 증가율을 초과했다. 또한 태국, 베트남, 싱가포르를 포함한 많은 APAC 국가의 공공 부문은 의료비 지출에서 더 큰 비중을 차지했다.

약제비 지출은 APAC 전체 의료비 지출의 1/4을 차지하며 헬스케어 비용 상승의 주요 동인(driver)이다. 연간 성장률이 6%인 의약품 지출은 연간 평균 0.5% 포인트만큼 일반 의료비 지출을 앞질렀다. 베트남, 태국, 라오스, 중국 및 필리핀은 매년 9% 이상의 약제비 증가를 경험했다.

일반적으로 의료비 지출과 마찬가지로, 특히 의약품에 대한 지출에서 공공 부문 비중도 증가했다. 약제비 지출은 현재 APAC 지역 전체에서 공공 부문 의료비 지출의 31%를 차지하며, 중하위 소득 국가에서는 훨씬 더 높다.

증가하는 헬스케어 비용을 억제하기 위한 노력의 일환으로, 많은 APAC 국가는 공공 부문에서 자금을 조달하는 의약품 가격에 영향을 미치기 위한 공식적인 전략을 개발했다. 이러한 전략에 대한 정보가 공공 영역에 상당히 많이 있지만, 정보는 주로 회색 문헌(grey literature)에 존재하며 찾기가 어렵다.

따라서 본 논문은 동료 심사 문헌 및 회색 문헌을 검색하여 APAC 국가에서 가장 일반적으로 실행되는 공공 부문 가격 책정 전략을 확인하고, 국가 간 사례를 통해 시행의 주요 차이점을 기록하고, 개별 전략의 장단점을 논의하였다. 

APAC 정부가 실행하는 보험급여 의약품에 대한 가장 일반적인 공식 가격 책정 전략에 대해 공개적으로 이용 가능한 정보를 살펴보았다.

가장 자주 실행되는 순서로 다음과 같은 전략이 확인되었다: 내부 참조 가격 책정(Internal Reference Pricing, IRP), 외부 참조 가격 책정(External Reference Pricing, ERP), 특별 가격 책정 계약(Special Pricing Agreements, SPA), 약제 경제성 평가(Pharmacoeconomic Evaluation, PE), 비용 플러스 가격 책정(Cost Plus Pricing), 가격 유지 프리미엄(Price Maintenance Premium, PMP), 입찰 및 협상(Tendering and Negotiations).

각 전략에 대해 국가는 고도로 개별화된 접근 방식(personalized approach)을 사용하는 경향이 있으며, 최상의 가격을 얻기 위해 여러 전략에 의존한다. 정부는 부분적으로 비용 상승을 억제하고 재정적 지속가능성을 달성하기 위한 가격 책정 전략을 채택했다. 설계상 일부 전략은 가격경쟁을 직접 유발하여 이 목표에 기여할 수 있다.

IRP는 의약품 분류(class) 내에서 가격 변동성을 줄이고, 일반적으로 제네릭(generic)인 가장 저렴한 의약품으로 가격을 낮춤으로써 이를 달성한다. 또한 참조 대상(referencing)이 아닌 경우에도, 치료 대체재(therapeutic substitutes)의 가격에 하방 압력(downward pressure)을 가한다. 제조업체는 입찰(tender)에서 낙찰받기 위해 일종의 가격경쟁에 참여한다.

ERP와 같은 다른 전략은 국가 간 가격 안정성을 제공한다. 가격에 직접적인 영향을 미치는 것 외에도, 전략은 제조업체, 정부 및 환자에게 유리한 다른 효과를 가질 수 있다. PMP는 부분적으로 제조업체가 신속하게 출시하도록 장려함으로써 혁신을 촉진하고 접근성을 높이는 것을 목표로 한다.

PMP의 유일한 시행국인 일본은 2007~2011년(PMP 시행 전) 18%에서 2015~2017년 71%(PMP 시행 후)로 1년 미만으로 지연되는 신약 신청(new drug application filing lag)의 비율 증가와 함께 2018년 이전 개혁과 관련하여 혜택을 받았다. 입찰 및 SPA는 명시된 기간 동안 합의된 가격으로 의약품 공급을 보장하는 데 도움이 된다.

SPA는 이러한 계약이 어느 정도의 위험공유(risk sharing)를 제공함으로써 정부와 제조업체 모두의 이익을 보호하기 때문에 유용하다. 이러한 계약은 정부에 비용 절감을 위한 수단을 제공하고 신약 도입을 열망하는 제조업체에게 인센티브를 제공한다.

또한 정부가 지불하는 실효 가격(effective price)은 일반적으로 공개되지 않기 때문에, 제조업체는 IRP 또는 ERP를 통해 낮은 가격의 연쇄효과(knock-on effect)로부터 보호된다.

마지막으로 비용 플러스 가격 책정과 같이 명시적으로 가격에 제한을 두는 전략은 시장을 지배하고 독점 가격을 부과하려는 제조업체로부터 희귀질환 환자군을 보호하는 데 도움이 된다.

가격 책정 전략은 여러 측면에서 보험자에게 유리할 수 있고 가장 매력적인 것은 비용을 통제하는 능력이지만, 몇 가지 우려사항이 남아 있다. 첫째, 전략은 종종 투명성이 결여되어 있다.

예를 들어, ERP에 기밀 환불(confidential rebates) 및 할인(discounts)이 포함되는지는 여부는 알 수 없으며, 포함되지 않으면 인위적으로 높은 가격이 참조될 수 있다. SPA의 경우, 환자 옹호단체(patient advocacy groups)는 더 많은 투명성이 가격을 낮추는 데 도움이 될 것이라고 주장하는 반면, 산업계는 더 많은 제품군을 제공할 수 있는 대기업에 불공평한 이점을 제공한다고 믿는다.

더욱이, 여러 비공식 전략이 정부에 의해 사용될 수 있지만 공개적으로 공개되지는 않는다. 둘째, PE와 같은 일부 전략의 이론적 및 경험적 근거에 의문이 제기될 수 있다. 이론적으로 많은 사람들은 질보정수명(quality adjusted life years, QALYs)이 진정한 선호 기반(preference-based)이 아니며 임계값(thresholds)이 임의로 설정되고, 모든 질환과 사람에게 동등하게 적용된다고 가정한다.

이러한 가정은 실제로 유지될 것 같지 않다. 더욱이 이러한 이슈를 무시하더라도, PE 연구는 종종 현실에 맞지 않을 수 있는 많은 가정에 의존한다. 정부의 가격 책정 전략도 제조업체의 의욕을 떨어뜨린다는 이유로 비판을 받았다. 여러 국가에서 ERP를 사용하고 있는데, 제조업체는 다른 시장에서 제품 가격을 위태롭게 하지 않기 위해 낮은 가격만 허용하는 국가에서 신제품 출시를 자제할 수 있다.

IRP는 또한 뉴질랜드의 사례에 반영된 것처럼 낮은 가격을 수용해야 하는 것을 경계하는 제조업체의 신제품 출시 지연으로 이어질 수 있다. 소규모 시장에서 가격 상한선(price ceiling)이 너무 낮으면 공급자는 해당 시장에 의약품을 제공하지 않기로 결정할 수 있으며, 이는 이용 가능성을 제한하게 된다. 게다가 가격 책정에 대한 정부 개입으로 제조업체가 광범위한 R&D 비용을 충당하지 못할 수도 있다.

제약산업의 특성 때문에 비용이 많이 드는 R&D로 인해 시장에 성공적으로 도달하는 의약품의 일부만 성공할 수 있다. 의약품 가격이 제조 및 유통 비용에만 기반하는 경우, 비용 플러스 가격 책정에서 실패한 R&D 노력 비용이 회수되지 않아 이러한 투자에 부정적인 영향을 미칠 수 있다.

이 이슈는 중국과 인도와 같은 더 큰 시장이 그러한 전략을 채택할 경우 문제가 된다. 위에서 언급한 모든 가격 책정 전략에 대해 더 광범위한 우려는 낮은 가격에 초점을 맞추면 엄격한 규정과 점검이 없는 상태에서 질(quality)이 손상된다는 것이다.

더욱이, 세심하게 실행되지 않으면 특정 전략은 이미 높은 비용에 대해 우려하고 있는 정부에 더 많은 비용을 발생시킬 수 있다.

일본의 초기 PMP 도입은 이러한 가능성을 보여준다. 프리미엄 가격에 적합한 의약품 및 프리미엄 부과 기준이 지나치게 관대하여 가격이 상승하고 고가의 신약 출시가 촉진되자 일본은 프리미엄 가격 해당 의약품을 제한하는 것으로 대응했다.

또한 PE와 같은 일부 전략에는 높은 질의 연구 인프라와 신뢰할 수 있는 헬스케어 데이터가 필요하므로 비용이 많이 들고 시행하기 어렵다. APAC 지역의 경향은 더 많은 국가, 가장 최근에는 일본이 의약품 가격 책정 및 보조금 결정에 정보를 제공하기 위해 약제 경제성 평가(pharmacoeconomic evaluation)를 포함하는 의료기술평가를 사용하는 방향으로 이동하고 있음을 보여준다.

APAC에서 두 번째로 큰 제약시장인 중국의 전략은 다른 국가의 변화에 대한 선례가 될 수 있다. 중국의 보조금을 받는 처방집(formulary)의 지속적인 확대는 제조업체가 대량 판매로 인해 40~60%의 가격 인하를 기꺼이 수용하기 때문에 가격 판매량 계약(price volume agreements)에 대한 관심을 촉발시킬 것으로 예상된다.

중국 내에서는 지방(local) 수준에서 지역(regional) 수준으로 입찰 및 협상이 변화하고 있다. 2018년 말에 공격적인 입찰 프로세스가 발표되어 11개 주요 도시는 제조업체로부터 최저 조달 가격을 받기 위해 입찰 제안을 결합하도록 요청하였다.

의약품의 높은 수요와 높은 비용을 감안할 때, 변화는 불가피하다. APAC 지역의 정부는 재정적 책임을 증진하는 동시에, 접근성을 높이는 이중 역할을 수행하는 전략을 계속 모색할 것이다.