● [Health Policy Insight 379회]

미국, 2022년 가치기반 케어(value-based care) 및 책임케어조직(accountable care organizations, ACOs)의 성장

가치 기반 케어(value-based care)는 의료공급자가 더 낮은 비용으로 더 나은 케어를 제공하도록 장려하는 다양한 지불보상 모델을 포함한다.

11년 전, 책임 있는 케어 계약(accountable care contracts)을 체결하는 개별 조직의 수와 이러한 계약이 적용되는 인원 수 및 분포를 포함하여 책임 케어 조직(accountable care organizations, ACOs)에 대한 정보를 발표하기 시작했다.

의료공급자가 정해진 인구의 전반적인 비용 및 질 결과에 대해 책임지는 하나의 모델인 ACOs는 계속 존재하며 헬스케어 제공을 개선하는 놀라운 일을 하지만 오늘날 존재하는 유일한 유형의 가치 기반 케어 모델은 아니다.

'Health Care Payment Learning & Action Network(LAN)'은 대체 지불보상 모델(alternative payment models, APMs)을 4가지 범주(category)로 분류하는 데 도움이 되는 프레임워크를 만들었다.

범주 1은 질(quality) 혹은 가치(value)와 연계되지 않은 전통적인 행위별 수가제이고, 범주 2는 질 또는 가치와 연계된 행위별 수가제를 포함하고, 범주 3은 행위별 수가제 프레임워크(예를 들어, 절감액 공유 계약(shared savings arrangements))에 구축된 모델이고, 범주 4는 전향적 지불보상 모델을 포함하는 인구 기반 모델(population-based models)이다.

이 프레임워크는 가치 기반 지불보상(value-based payment, VBP) 계약의 폭을 평가하는 유용한 접근 방식을 제공한다.

10년 전 ACOs는 민간 및 공공 보험자 모두에서 APM의 지배적인 형태였다.

미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) 및 혁신 센터(Center for Medicare and Medicaid Innovation, the Innovation Center)는 원래 Medicare Shared Savings Program (MSSP), Pioneer ACO model, Advance Payment ACO와 같은 변이(variation), 그리고 Comprehensive End-Stage Renal Disease Care model과 같은 질병별 ACO 모델을 포함하여 이러한 많은 모델의 우선순위를 정하였다.

보다 최근에 혁신 센터는 산모의 오피오이드 오용(opioid misuse), 응급 이송(emergency transport), 정맥 면역 글로불린 치료의 가정 내 사용(in-home use of intravenous immune globulin treatment) 장려에 초점을 맞춘 모델 개발을 포함하여 책임 있는 케어 핵심을 중심으로 구축된 모델로 확장하였다.

이러한 최신 APMs은 LAN에서 구상한 전체 위험 모델(full-risk models)과는 거리가 멀고, APM 프레임워크에서 범주 3 또는 4 모델로 적합하지 않지만, 의료공급자가 취하는 위험과 책임의 양은 더 낮음에도 불구하고 의료공급자가 가치 기반 계약에 참여할 수 있는 향상된 기회를 제공한다.

이러한 APMs 가운데 일부는 가치 기반 모델에 참여할 수 없는 조직이 참여할 수 있도록 허용하는 반면, 다른 일부는 위험이 낮은 모델에 대한 경험을 얻기 위해 향후 전체 인구 위험을 향한 진행을 희망하면서 아직 전체 위험을 감수하지 않으려는 의료공급자를 장려하도록 설계되었다.

ACO 성장(ACO Growth)
수년간의 꾸준한 ACO 성장 이후, 최근 몇 가지 ACO 추적 업데이트는 정체 또는 약간의 감소를 보였다. 지난 몇 년간 언급했듯이, 이는 부분적으로 엄격한 ACO 요건 및 하방위험(downside risk) 정책의 결과일 가능성이 높으며, 이로 인해 특히 ACO 프로그램에 참여했지만 많이 헌신하지 않은 조직 사이에서 탈퇴(dropouts)가 발생했다.

또한 CMS는 COVID-19 동안 벤치마크(benchmarks) 평가의 어려움으로 인해 2021년 일부 ACO 프로그램에 대한 신규 참가자를 받지 않았으며, Biden 행정부 초기에 검토를 위해 여러 ACO 프로그램을 일시 중지했다.

CMS는 APMs의 중요한 설계자이자 옹호자였지만, 민간부문에서도 ACOs 및 기타 APMs을 발전시키는데 큰 진전을 이루었다. 역사적으로 민간 부문 및 메디케이드(Medicaid) 모델 채택의 추적은 새로운 접근 방식이 출시됨에 따라 보험자와 의료공급자의 공개 발표, 뉴스 기사 및 회의 프레젠테이션을 통해 촉진되었다.

이러한 모델 중 일부가 더 보편화됨에 따라, 공개 발표가 줄어들고 APMs의 상업적 추적이 덜 완전해졌다. 또한 점점 더 다양한 지불보상 계약이 보험자, 의료공급자, VBP 지원 기업 및 기타 의사 관리 서비스 조직 간의 경계를 모호하게 만들고 있다.

ACOs에 대한 데이터(Data On ACOs)
모든 보험자에 걸쳐 ACO 참여는 계속되었지만 새로운 ACOs, 새로운 ACO 계약 및 ACO에 해당하는 인원수의 증가는 둔화되었다. 2022년 1분기 말까지 1,010개의 알려진 ACOs가 있었고, 1,760개의 공공 및 민간 ACO 계약이 있어 3,200만 명 이상을 포함했다.

그림 2는 시간 경과에 따른 ACOs(주황색 선) 및 ACO에 포함된 인원(파란색 막대)의 증가를 보여주며, 10년 이상 전에 채택을 추적하기 시작한 이후 처음으로 ACO 포함 인원이 가장 크게 감소했음을 보여준다.

ACO 모델을 넘어서는 확장(Expansion Beyond ACO Models)
일부 숫자에서 ACO 등록의 "정체(plateau)"에 대한 우려가 있지만, 많은 새로운 모델이 계속 출시되기 때문에 인구 기반 APM 성장의 진정한 정체는 아니다.

예를 들어, 혁신 센터는 최근 'Accountable Care Organization (ACO) Realizing Equity, Access, and Community Health (REACH)' 모델이 'Global and Professional Direct Contracting (GPDC)' 모델을 대체할 것이라고 발표했다.

이전 GPDC 모델은 2021년 4월에 시작되었으며, 99개의 참가자와 약 180만 명의 가입자를 포함한다 - 이 중 다수는 2023년에 ACO REACH로 전환될 것으로 예상된다.

지속적인 모델 개발 및 CMS의 여러 공개 성명서와 함께 ACO REACH 모델 생성은 인구 기반 모델에 대한 연방 보험자의 약속을 보여준다. 전체적으로 이러한 모델은 ACO 모델의 초기 반복보다 더 진보된(범주 3 또는 4) 혁신 센터의 책임 있는 케어 목표를 향한 증가된 추진력을 반영한다.

향후 방향(Looking Forward)
앞으로 몇 가지 추세가 예상된다: 지속적인 재정 긴축 및 하방위험으로의 이동, 의료공급자가 전체 인구 위험을 감수할 필요가 없는 행위별 수가제에서 이동하는 데 도움이 되는 새로운 모델의 개방, 지원자 증가로 이어지는 ACOs에 대한 더 많은 인센티브. 전략적 혁신 계획에서 CMS는 책임 있는 케어를 추진하려는 의도를 강조했다.

특히, CMS는 2030년까지 모든 전통적인 메디케어 가입자와 대다수의 메디케이드 가입자가 책임 있는 케어 관계를 맺도록 약속했다. CMS 및 기타 보험자와 함께 다른 VBP 모델의 도입과 확대와 더불어 이러한 약속은 지속적인 ACO 활동이 있을 것임을 시사한다.

특히, 혁신 센터의 새로운 전략의 두 영역은 VBP를 통해 건강 형평성과 전문진료 참여를 개선하는 방법과 같은 보다 미묘한 전략과 새로운 모델이 포함된 자체 전략문서로 이미 결과를 얻었다. 건강 형평성은 혁신 센터 뿐만 아니라 CMS의 다른 부분과 보건성 전체에서 실행 중인 주제이다.

ACO REACH 모델은 최초의 연방 형평성 중심 VBP 모델이며 APM(모든 케어 또는 모든 1차 케어에 대한 선불의 인구 기반 월별 지불보상(upfront monthly population-based payments)을 포함하는 HCP-LAN 범주 4)의 가장 발전된 형태이다.

또한 혁신 센터는 전문의와 전문진료 케어를 인구 기반 VBP 모델에 통합하기 위해 적극적으로 노력하고 있다. 이번 여름에 혁신 센터는 전문가 성과에 대한 데이터 제공, VBP 보급률이 낮은 시장에서 에피소드 기반 지불보상에 집중, 이미 책임 있는 모델에 있는 복잡하고 특수한 인구를 위한 1차 케어 경로에 전문의 통합을 포함하여 이 비전을 달성하기 위한 목표를 세웠다.

가치 이동(value movement)이 성숙해가는 동안, 아직 이러한 계약의 잠재력을 완전히 깨닫지 못했다. 위에서 논의한 정책 및 전염병 이후의 시장력(market forces)은 가치 기반 계약의 채택을 촉진할 것으로 예상되지만, 장기적인 성공을 위해서는 조직의 비즈니스 모델을 근본적으로 변화시켜야 한다.

CMS 및 기타 보험자는 이를 활성화하기 위해 더 많은 일을 할 수 있다. 지금까지 논의된 것 외에도 CMS가 채택을 촉진하고 더 높은 성과의 가능성을 개선하기 위해 추구할 수 있는 3가지 방법을 제안한다.

첫째, CMS는 일관된 벤치마킹 및 프로그램 규칙을 포함하는 VBP 모델로 다년간의 안정성을 추구해야 한다. 조직 내에서 변화를 일으키는 것은 어렵고 상당한 시간과 노력이 필요하다. 그 외에도 개선된 또는 예방적 케어를 통해 비용 절감을 실현하려면 인구에 대한 혜택을 실현하는 데 몇 년이 걸릴 수 있다.

CMS는 모델을 신속하게 반복하고 문제를 인식하는 즉시 문제를 해결해야 하는 설득력 있는 이유가 있지만, 의료공급자가 케어 관리에 대한 접근 방식을 완전히 구현할 기회를 제공하기 위해 CMS가 모델 매개변수를 최소 3년간 유지하겠다고 명시적으로 약속할 것을 권고한다.

둘째, 가치를 향해 나아가고 있는 대규모 조직을 위한 지불보상 모델 전반에 걸쳐 명확한 조정이 계속해서 필요하다. 중복되는 이슈는 잘 알려져 있으며 개별 조직, 특히 대규모 통합 제공 시스템에 대한 문제로 이어질 수 있다.

대규모 시스템이 케어 범위를 VBP 모델로 전환하도록 설계된 중복되지 않는 모델의 명확한 로드맵은 CMS의 가치 기반 목표를 달성하는데 중요하다.

마지막으로, 정부는 현재의 행위별 수가제가 덜 매력적이 되도록 노력해야 한다. 모든 메디케어 가입자를 책임 있는 케어 모델로 전환하려면, 가치 기반 모델로 이동하는 긍정적인 인센티브와 기존의 행위별 수가제 지불보상 방식에서만 독점적으로 운영되는 강력한 의욕이 없어야 한다.

'Merit-based Incentive Payment System'은 이를 위한 것이었지만 CMS의 2030년 목표를 달성하기에는 충분하지 않을 수 있다. 일부 인센티브 제공은 혁신 센터를 통해 또는 기존 규정에 따라 수행될 수 있지만, 메디케어가 가치 기반 케어에 관여하지 않는 의료공급자를 위한 수가(fee schedule)를 수정할 수 있도록 하는 향후 입법이 필요할 수도 있다.