● [Health Policy Insight 378회]

미국 건강보험 급여와 재정지원

미국에는 건강보험 적용의 패치워크 시스템(patchwork system)이 있다. 이 시스템에서는 사람들이 서비스에 대한 접근성과 재정적 보호 수준 - 보험급여 여부는 말할 것도 없고 - 이 출생지, 연령, 직업, 소득, 지역, 건강 상태에 따라 다르다. 65세 이상 혹은 장애가 있는 경우, 메디케어(Medicare) 가입자격이 된다.

보험급여(benefit)를 제공하기로 선택한 기업에서 정규직으로 근무하는 경우, 고용주 후원 보험(employer sponsored insurance)에 가입할 수 있다. 소득, 거주 상태 및 기타 요인에 따라 메디케이드(Medicaid) 자격이 있을 수 있다.

지불가용케어법(Affordable Care Act, ACA) 제정 후 12년이 지난 지금도 미국인의 9% 이상이 보험에 가입하지 않은 상태이다. 미국의 많은 사람들은 보험을 제공하지 않거나 충분한 보조금을 지급하지 않는 고용주를 위해 일하므로 저소득 근로자가 헬스케어 비용을 감당할 수 없다.

대부분의 합법 이민자(documented immigrants)는 메디케어 또는 메디케이드 자격을 얻기 위해 5년을 기다려야 한다; 불법 이민자는 어떤 유형의 정부 보험에도 가입할 수 없다. 이민자 신분은 차치하고 수백만 명의 사람들이 가입자격 규정에 따라 너무 가난한 주(州)에 거주하고 있어 실제로 보조에 따른 보험급여(subsidized coverage)를 받지 못하고 있다.

많은 다른 국가들과 달리 미국은 시민들이 헬스케어 서비스를 받고 비용을 지불하는 데 도움이 되는 중앙에서 계획되고 응집력 있는 시스템을 갖고 있지 않다. 미국의 시스템은 우연, 의도하지 않은 결과 및 공백 채우기(gap filling)를 기반으로 구축된 시스템이다.

미국은 20세기 초 상병수당(sick pay)과 의료비 지불보상에 대한 재정 지원 제안을 시작으로, 국가 건강보험 시스템을 만들기 위해 산발적으로 노력했다. 몇몇 대통령과 의회는 수년에 걸쳐 다른 시도를 했다.

해리 트루먼(Harry Truman) 대통령의 제안은 연방정부가 운영하는 의무적인 국가보험 프로그램을 만들었을 것이며, 리처드 닉슨(Richard Nixon) 대통령과 빌 클린턴(Bill Clinton) 대통령은 모두 정부와 고용주가 책임을 공유하는 보편적 보험 시스템을 구상했다.

이러한 노력은 건강보험자, 미국의사협회 및 기타 의료산업 이해관계자의 반대와 제안사항에 대한 비용 우려에 직면하여 모두 실패했다. 미국 의료보장시스템(health coverage system)의 중추는 고용주가 후원하는 보험이며, 이는 정규직으로 일할 수 있는 능력에 크게 의존하여 헬스케어 접근성을 가능하게 한다.

이 시스템은 의도적인 공공 정책 입안에서 비롯된 것이 아니라 꾸준한 수익을 추구하는 병원, 전쟁 주도 노동정책, 그리고 국세청(Internal Revenue Service, IRS) 공무원의 결정에 의한 의도하지 않은 결과로 발생했다.

1929년에 텍사스에 기반을 둔 병원 시스템은 학교 교사를 첫 번째 고객으로 하여 향후 헬스케어 비용에 대한 선납(prepayment)을 받기 위해 Blue Cross 조직을 만들었다. 그 당시 많은 전통적인 보험자들은 질병에 걸릴 가능성이 있는 사람들만 가입할 것을 두려워하여 건강보험 제공을 꺼렸다.

그러나 직원 그룹에 집중하고 보험을 전체 보상 패키지(total compensation package)의 일부로 만듦으로써, Blue Cross는 기업이 손실 없이 위험을 관리하고 건강보험을 판매할 수 있음을 입증하였다.

그럼에도 불구하고 고용주가 후원하는 건강보험은 제2차 세계대전 때까지 널리 보급되지 않았는데, 이때 임금 상승 상한선과 단체교섭(collective bargaining) 규칙이 변경되어 고용주가 근로자를 유치하고 유지하기 위해 건강보험(health benefits)을 제공하게 되었다.

연방 공무원들이 고용주가 후원하는 건강보험이 과세 대상이 아니라고 결정했을 때 더욱 가속화되었다. 오늘날 고용주가 후원하는 보험은 65세 미만 미국인의 거의 60%를 보장하며 조세보조(tax subsidy)는 연방정부의 단일 세금 지출 중 가장 큰 금액이다.

20세기 후반에 헬스케어 개혁 노력은 일하기에 너무 나이가 많거나, 장애로 일할 수 없거나, 고용주가 건강보험을 제공하지 않기로 선택한 사람들을 위한 격차를 메우는데 주로 중점을 두었다. 1965년에 린든 존슨(Lyndon Johnson) 대통령은 메디케어(65세 이상의 사람들을 위해 설계)와 메디케이드(대부분 빈곤층, 노인, 장애인, 부양 자녀가 있는 가난한 가족 등 복지혜택을 받는 사람들을 위한 프로그램)를 만드는 법안에 서명했다.

이후 의회에서 장애인과 말기신장질환자(end-stage renal disease)에게 가입자격을 확대하고 의약품 보험급여(drug benefit, 메디케어 파트D)를 추가하여 메디케어를 확장했다. 1986년 의회는 '통합 옴니버스 예산 조정법(Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, COBRA)'을 제정하여, 사람들이 실직한 후에도 제한된 기간 동안 고용주가 후원하는 보험에 남아 있을 수 있도록 했다.

10년 후, 1996년 '건강보험 이동 및 책무법(Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA)'은 가입자가 계속 고용주 기반 보험급여를 유지하는 한 보험자가 건강 상태를 기준으로 차별(가입자격 또는 보험료)하는 것을 금지하여 사람들이 직장을 옮길 때 도움을 주는 것을 목표로 했다.

의회는 또한 '주 아동건강보험 프로그램(State Children's Health Insurance Program, S-CHIP)'을 만들었는데, 메디케이드 가입자격을 갖추기에는 소득이 너무 높은 가정의 아동에게 공적 보험급여를 제공한다.

이러한 격차 해소 노력에도 불구하고, 2010년까지 약 5천만 명의 미국인이 보험에 가입되지 않았다. 수백만 명이 건강 상태에 따라 보험 가입이 거부되거나 과도한 보험료가 부과될 수 있는 위험에 직면했다. 클린턴 대통령의 실패한 개혁 노력에서 교훈을 얻어, 버락 오바마(Barack Obama) 대통령은 격차가 심한 시스템을 기반으로 하지만 근본적으로 바꾸지는 못한 법안에 서명했다.

2012년 대법원이 주(州)에 대해 메디케이드 확장을 선택사항으로 만드는 결정으로 약화되었지만, ACA는 가족 소득이 연방 빈곤 수준(federal poverty level)의 최대 138%(2022년 독신자에 대해 연간 $17,774)인 사람들에게 메디케이드 자격을 확대하여 보험급여를 확대했다.

이 법은 또한 약간 더 높은 소득(빈곤 수준의 최대 400% 또는 2022년 독신자의 경우 연간 $51,520)을 가진 사람들이 세금공제(tax credit)를 받아 보험료 비용을 충당할 수 있는 보험 "시장(marketplaces)"을 만들었다.

이 법은 또한 보험급여 관용(coverage generosity)에 대한 최소 기준을 설정하고, 기존 질병이 있는 사람들에게 보험을 거부하고 건강 상태에 따라 보험료를 설정하는 것과 같이 보험업계에서 일반적이었던 몇 가지 관행을 금지했다.

ACA는 Covid-19 전염병 기간 동안 매우 중요한 안전망(safety net)임이 입증되었는데, 의회가 ACA 마켓플레이스(marketplaces)를 통해 보험을 구매하는 사람들을 위한 보조금을 일시적으로 확대하고, 연방정부가 Covid-19 공중보건 비상사태 과정에서 사람들이 지속적인 메디케이드 등록을 유지할 수 있도록 비상권한(emergency powers)을 발동했을 때 더욱 강화되었다.

막대한 실직에도 불구하고, ACA를 강화하여 보험 미가입률을 일정하게 유지하고 많은 가족에게 더 지불 가능한 보험급여를 제공했다. 그러나 이러한 보루에는 지금까지 의회가 장기적으로 비용을 지불하기를 꺼리는 가격표가 붙어 있다.

균열을 통해 떨어질 위험이 가장 큰 사람들 중에는 역사적으로 소외된 사람들이 있다. ACA는 이전의 다른 연방 보건법과 마찬가지로 불법 이민자가 연방 보험급여를 받는 것을 명시적으로 금지한다. 메디케이드 프로그램은 계속해서 주정부가 적격성 규칙을 채택하고 역사적으로 소외된 인종 및 민족 집단의 구성원에게 불균형적으로 피해를 주는 자금 제한을 부과하도록 허용한다.

고용주가 후원하는 보험에 대한 본질적으로 역진적인 세금 면제는 저소득 근로자보다 고소득 근로자에게 불균형적으로 도움이 되는 반면, ACA는 많은 저소득 근로자가 보조금을 받는 개별 시장 보험급여를 위해 고용주 후원 보험을 포기하는 것을 차단한다.

오늘날 "좋은(good)" 보험에 가입한 미국인들도 그들 역시 취약하다는 사실을 알면 놀랄 것이다. 일부보험(underinsurance)은 점점 더 적은 수의 미국인이 비용을 감당할 수 있기 때문에 증가하는 문제이다.

보험료와 보험가입자부담 상한액(deductibles)은 헬스케어 비용이 증가함에 따라 계속 증가하여 가족, 고용주, 주 및 연방정부의 예산에 부담을 주고 있다. 정책 입안자들이 비용을 증가시키는 헬스케어 독점의 힘을 축소하고 공공 및 민간 의료보장 시스템 전반에 걸쳐 헬스케어 가격을 제한하지 않는 한 거의 모든 사람이 지불 가능한 케어에 대한 접근성이 위험에 처해 있다.

미국의 패치워크 상태의 의료보장 시스템은 금방 사라지지 않을 것이다. 그러나 수백만 명의 미국인이 보험에 가입하지 않았거나 재정적으로 노출된 보험에 가입한 주된 이유는 헬스케어 시스템의 높은 비용 때문이다. 접근성과 결과의 불평등을 줄이면서 비용 증가를 억제하려면 새롭지만 어려운 개혁이 필요하다.