● [Health Policy Insight 374회]

미국, 카테고리III CPT 코드

CPT® 카테고리III 코드: 처음 10년(CPT® Category III Codes: The First Ten Years) 
새로운 카테고리III 섹션의 추가는 CPT Assistant 2001년 2월호에서 발표되었다. 2001년 1월 1일부터 사용할 수 있는 10개의 카테고리III 코드의 "초기 발표(early release)"에 대한 논의와 함께 가이드라인이 제시되었다.

카테고리III 코드는 CPT 코드세트(code set)에 도입되었고, 2002년 CPT 코드북(codebook)에 처음으로 발표되었다. 영숫자(alphanumeric) 문자의 도입으로 카테고리I CPT 코드에서 벗어났다. 그 이후로 카테고리III 코드는 공공 및 민간 보험자 정책 뿐만 아니라 헬스케어 제공 보고에서 중요한 역할을 계속하고 있다.

CPT-5 역사적 관점(CPT-5 Historical Perspective) 
사용자와 주요 이해관계자의 최대 참여를 허용하기 위해, 미국의사협회(American Medical Association, AMA)는 업무그룹(workgroups)을 이용하여 CPT가 임상진료, 데이터 관리, 정부, 조직화된 의학 및 코딩(coding) 이슈를 해결할 수 있는 능력을 평가하는 프로젝트를 시작했다.

이 업무그룹은 1) 비의사 전문가(nonphysician professionals)를 위한 비의사 코딩(nonphysician coding)

2) 질 측정 및 공중보건 연구를 위한 데이터 수집을 용이하게 하기 위한 코딩

3) "목록에 없는(unlisted)" 카테고리에 속하지 않는 코드에 대한 CPT 코드 설명자(code descriptors) 및 가이드라인 명명법에서 모호성을 제거하고 향상된 특이성을 촉진

4) 보다 균일한 코딩 규칙 세트의 개발

5) 새로운 서비스 설명의 효율적인 개발 뿐만 아니라 산업 및 민간 단체의 더 많은 참여를 허용하는 프로세스

그리고 6) 향상된 데이터베이스 및 기타 신기술을 포함하여 CPT 명명법을 유지하는 새로운 방법의 개발을 살펴본다.

업무그룹의 최종 권고사항은 CPT 프로세스가 다음과 같아야 한다는 것이다: CPT 명명법의 기존 기능을 강화하고, 문제 영역을 수정하고 그리고 헬스케어 제공에서 새로운 기술과 서비스를 수용하기 위해 코드와 설명자를 확대한다.

이러한 권고사항으로 인한 변경사항은 관리 및 재정 목적으로 임상정보를 의사소통하는 언어로서 CPT 명명법을 정의한 핵심요소를 보존했다. 이러한 핵심요소에는 다음이 포함된다.

임상적으로 인정되고 일반적으로 인정되는 헬스케어 서비스에 대한 설명 개념 확장자(수식어)가 있는 5자 코어(five-character core) 그리고 주기적인 검토 및 업데이트를 위한 메커니즘. 업무그룹은 또한 성과 측정을 보고하는 코드 계층(tier of codes)과 신기술, 서비스 및 시술을 보고하는 코드 계층을 포함하도록 CPT 코드를 계층화할 것을 권고했다.

이 구조는 현재 구조와 지불보상 초점을 크게 변경하지 않고 CPT 명명법의 기능을 확장하는 역할을 하며, 데이터 보고의 니즈도 해결한다. 이러한 새로운 코드 유형인 카테고리II 및 카테고리III는 CPT 코드북의 의학 섹션(Medicine section) 다음과 부록A 앞에 배치되었으며 오늘날에도 그대로 유지된다.

비교: 카테고리I 대 카테고리III 코드(Comparison: Category I Versus Category III Codes) 
카테고리III CPT 코드는 새로운 기술, 서비스 및 시술에 대한 임시코드 세트(a set of temporary codes)이다.

이러한 코드는 서비스 사용을 추적하는데 사용되며 수집된 데이터는 US FDA 승인 프로세스에서 광범위한 사용을 입증하는데 사용될 수 있다.

그러나 카테고리III 코드는 CPT 편집패널(Editorial Panel)이 카테고리I 코드에 대한 요건을 충족하지 않는다고 결정했기 때문에 서비스 또는 시술에 대한 자동적인 지정(automatic designation)이 제공되지 않는다.

카테고리I CPT 코드는 임상적으로 인정되고 일반적으로 수용되는 서비스로 제한되며, 새로운 기술, 서비스 및 시술이 아니다. 카테고리III CPT 코드는 CPT 카테고리I 코드 요건을 준수할 필요는 없지만, 대신 진행 중이거나 계획된 연구와 관련이 있거나 사용 빈도를 평가하기 위해 추적해야 하는 서비스 또는 시술을 보고하기 위한 것이다.

카테고리III 코드 개발에서 또 다른 중요한 고려사항은 '건강 정보 이동성 및 책무성법(Health Information Portability and Accountability Act, HIPAA)'에 따른 지역 코드(local codes)의 제거였다.

지역 코드는 아직 연구를 통해 입증되지 않은 서비스 및 시술과 같은 서비스 및 소모품(supplies)을 식별하기 위한 메커니즘으로 제3자 보험자가 사용하는 임시 코드이다. 따라서 카테고리III 코드는 부분적으로 이러한 지역 코드를 대신한다.

카테고리I CPT 코드와 마찬가지로, CPT 명명법에 설명자 및 관련 코드 번호가 포함되어 있다고 해서 AMA가 특정 진단 또는 치료 시술이나 서비스를 보증한다는 의미는 아니다.

또한 시술이나 서비스를 포함하거나 제외한다고 해서 건강보험 보장이나 보험급여 정책이 적용되는 것은 아니다.

CPT 카테고리III 코드의 이용가능성을 높이고 추적 메커니즘을 보다 신속하게 구축해야 할 필요성을 반영하기 위해, 새로운 CPT 카테고리III 코드는 AMA CPT 웹사이트(www.ama-assn.org/go/cpt)에서 전자적 배포(electronic distribution)을 통해 1년에 2회 발표된다.

코드는 처음 게시된 후 6개월 후에 유효하게 된다(7월에 게시된 카테고리III 코드는 다음 1월 1일부터 효력이 발생하고, 1월에 게시된 카테고리III 코드는 다음 7월 1일부터 효력이 발생한다).

카테고리III 코드의 전체 세트는 해당 CPT 주기(cycle)에 대한 CPT 코드북의 다음 발간판(edition)에 포함된다.

카테고리III 코드에 대한 이러한 조기 발표가 가능한데, 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)의 평가를 위한 상대가치갱신위원회(Relative Value Update Committee, RUC)에서 코드를 검토하지 않기 때문이다.

AMA의 CPT 웹사이트는 각 CPT 주기의 7월 1일과 1월 1일에 CPT 편집패널(Editorial Panel) 조치(action)의 업데이트와 카테고리III 코드의 조기 발표를 제공한다.

코딩 팁(Coding Tip) 
조기 발표 날짜는 각 CPT 주기의 CPT 편집패널 회의와 상응한다. 2월 및 6월 패널 조치는 7월에 게시되어 다음 해 1월에 발효된다. 10월 조치는 1월에 게시되어 다음 1월 게시에 적용된다.

카테고리III에서 카테고리I 코드 상태로의 전환(유지보수 프로세스) (Conversion from Category III to Category I Code Status (Maintenance Process)
CPT 프로세스에 따르면, 카테고리III 코드가 CPT의 카테고리I 섹션에 배치되도록 허용되지 않은 경우 카테고리III 코드는 CPT 코드북에 게시된 날짜로부터 5년 동안 보관된다. 카테고리III 코드가 여전히 필요하다는 것이 입증되면 그대로 유지된다.

발행일은 정보가 AMA 웹사이트에 표시되는 날짜가 아니라 CPT 코드북에 인쇄된 날짜이다. 코드 보관(archiving)을 피하려면, 서비스를 카테고리I 코드로 변환하거나 카테고리III 코드로 유지해야 한다고 생각하는 카테고리III 코드 요청자는 코드 보관이 예정되기 이전에 해당 효과를 요청해야 한다.

CPT는 임박한 만료를 원래 요청자(original requestor)에게 공지한다. 카테고리III 코드를 카테고리I 코드로 전환하거나 카테고리III 상태로 코드 확장을 요청하는 제안이 제출된다. 특정 기간 동안 코드가 카테고리III 코드여야 한다는 요건은 없다.

요청자는 카테고리III 코드를 카테고리I 코드로 변환하거나 취소하도록 요청할 수 있다. 카테고리I 코드로 코드 상태 변경은 코드가 이미 유효한 경우 제출할 수 있다. 카테고리III 코드가 발효되기 전의 요청은 실제로 패널 지정에 대한 항소(appeal)이며 전환이 필요하지 않는다.

카테고리III 상태의 연장을 요청할 때, 요청자는 카테고리III 코드에 대한 지속적인 필요성을 입증하는데 필요한 근거를 제공해야 한다. 의학회(specialty society) 또는 산업계 대표는 CPT 코드 변경요청 양식(CPT Code Change Request form) 제출을 통해 카테고리III 상태의 연장을 요청할 수 있다.

요청 근거는 카테고리III 코드에 대한 지속적인 필요성을 입증하고 문제의 코드가 카테고리I 코드로 전환하기 위해 충족하지 않는 카테고리I 기준을 나열해야 한다. 카테고리III 상태의 연장에 대한 패널의 승인은 5년이다. 그때 추가 확장을 위해 코드를 제출하는 것이 가능하다.

원래 후원자(original sponsor)가 아닌 다른 당사자가 연장을 요청한 경우, 연장을 후원한 당사자에게 후속 만료 알림이 전송된다. 요청할 수 있는 확장의 수에는 제한이 없다.

카테고리I 기준(Category I Criteria)
카테고리I CPT 코드는 5자리 숫자(five-digit numeric) CPT 코드 및 현대 의료진료와 일치하고 여러 장소에서 임상진료를 하는 많은 의사가 수행하는 시술을 기반으로 하는 설명자 명명법으로 식별되는 시술 또는 서비스를 설명한다.

또한 편집패널(Editorial Panel)은 다음을 모두 충족하도록 요구한다.
．서비스 또는 시술은 의료기기 또는 의약품의 특정 사용에 대해 FDA로부터 승인을 받았다(FDA 승인이 필요한 경우).
．제안된 시술 또는 서비스는 미국 전역의 많은 의사 또는 개업의가 수행하는 구별되는 서비스이다;.
．서비스 또는 시술의 임상적 유효성이 잘 확립되어 있고 미국의 동료심사 문헌에 문서화되어 있다.
．제안된 서비스 또는 시술은 기존 시술 또는 서비스의 단편화도 아니며 현재 하나 이상의 기존 코드로 보고할 수 없다.
．제안된 서비스 또는 시술은 이미 특정 CPT 코드가 있는 시술 또는 서비스의 수행과 관련된 특별한 상황을 보고하기 위한 수단으로 요청되지 않는다. 카테고리 III 기준

편집패널은 카테고리III 코드 요청을 평가하기 위한 기준으로 다음 기준을 설정했다. 한 가지 기준만 충족하면 된다.
．수행 중인 시술 연구를 위한 프로토콜.
．시술을 사용할 전문의의 지원.
．미국 동료심사 문헌의 이용가능성.
．또는 시술의 유효성을 요약한 현재 미국 임상시험에 대한 설명.