미국, 가치기반 케어의 투자 기회

이상수의 health policy insight

● [Health Policy Insight 372회]

미국, 가치기반 케어(Value-Based Care)의 투자 기회

가치기반 케어(value-based care, VBC)는 투자자가 비용을 절감하고 환자 결과(outcomes)를 개선할 수 있는 의미 있는 기회를 제시한다. VBC 모델에 대한 기존 데이터는 기본적인 행위별 수가제 지불보상 구조와 비교하여 어떤 접근방식과 조직 유형이 잘 수행되는지를 나타낸다. 투자자와 정책입안자들은 특히 인구 수준의 VBC 제공을 전문으로 하는 조직에 초점을 맞췄는데, 이러한 조직은 높은 수준의 재정적 위험을 관리하는 동시에 케어를 개선하고 비용절감을 창출할 수 있는 기회를 창출할 수 있기 때문이다.

<strong>Medtronic North Asia<br>(Korea and Japan)<br>대외협력부 전무</strong><br> — ▲ 이 상 수
Medtronic North Asia
(Korea and Japan)
대외협력부 전무

본 자료는 메디케어 VBC 시장의 개요와 임상 케어 공급자를 위해 추정되는 총 시장(total addressable market, TAM)을 제공하고, 이 시장의 성장 기회를 설명하고, 주요 시장 참여자의 투자에 대한 중요한 고려사항을 설명한다. 가장 성공적인 VBC 프로그램은 의료공급자가 주도하는 경향이 있고, VBC에 대한 상당한 경험이 있으며, 충분한 데이터 역량을 보유하면서 시장별 수요를 충족할 수 있을 만큼 충분히 크다. 또한 수익성과 성장 동인을 파악하기 위해서는 보다 체계적인 분석이 필요하다.

VBC는 제공되는 서비스의 양에 따라 보상되는 것이 아니라 단위 비용당 환자 결과에 따라 제공되고 비용이 지불되는 헬스케어로 정의된다. 인구 수준 VBC 모델은 보다 광범위한 대체 지불보상 구조(alternate payment structures)에 속하며, 광범위한 환자군에대한 조정(coordination), 제공 및 총 케어 비용을 책임지는 조직에서 구현된다. 이 자료에 제시된 분석은 이러한 유형의 VBC 모델에 대한 2가지 예시에 초점을 두었다.

미국 보험청(Centers for Medicare & Medicaid Service, CMS)의 메디케어 비용절감 공유 프로그램(Medicare Shared Savings Program, MSSP)에서의 책임케어조직(accountable care organizations, ACOs) 및 (2) 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage, MA) 보험과 함께 위임된 전체 위험 약정(global risk arrangements)을 통해 인두제 방식으로 지불보상되는 1차 케어 의료공급자.

단일 기관이 2가지 지불보상 모델 유형에 동시에 참여할 수 있으며, 가장 성공적인 VBC 조직은 2가지 유형 모두에 종종 참여한다. 1차 케어 또는 인구 건강에 초점을 맞춘 VBC 모델에 참여하는 더 광범위하고 더 복잡한 연결된 기관을 설명하는 최근의 다른 유형은 유기적으로 또는 인수합병을 통해 진화하고 성장함에 따라, 이러한 조직의 계층적 특성을 나타낸다.

본 자료의 분석은 각 프로그램의 시장 규모와 투자 기회를 효과적으로 보여주기 위해 MSSP ACOs 및 MA 전체 인두제 계약(global capitation arrangements)의 의료공급자에 개별적으로 초점을 맞춘다.

VBC와 같은 인구 관리 접근방식(population management approaches)은 1970년대 건강 관리조직(health management organization, HMO) 운동으로 거슬러 올라간다. 그러나 지불가능케어법(Affordable Care Act, ACA) 통과, 메디케어 신탁 기금의 파산 위기, COVID-19 전염병 및 전통적인 보험급여 모델에 대한 우려, 의료공급자 탈진(burnout) 확산 등의 요인으로 인해 VBC 모델의 크기와 인기 측면에서 부활하였다.

가치기반 지불보상 모델(value-based payment models)은 위험 연속체에 속하며, 각 모델은 수반되는 위험을 관리하기 위해 서로 다른 수준의 의료공급자 정교함과 준비가 필요하다. 그림1은 질 성과(quality performance)와 연계된 행위별 수가제 보험급여로 시작하여 기존의 가장 정교한 지불보상 구조인 전체 인두세(global capitation)로 마무리되는 연속체를 보여준다.

MSSP ACOs 및 MA 전체 위험 계약(global risk arrangements)은 이 연속체의 위험한 끝에 위치하며, 의료공급자가 목표 지출(즉, "벤치마크(benchmark)")을 초과할 경우 의료공급자가 손실 위험이 있는 돈의 양에 따라 변동이 있다.

인구 수준 VBC 계약의 신규 참가자 수와 기존 참가자 규모의 최근 증가는 보완적 기술(complementary technology)의 확산, 조직 문화의 변화, 정부가 후원하는 모델 기회, 더 나은 환자 결과의 달성 및 이러한 계약을 통한 수익성 증가로 인해 발생한다.

상대적 총 시장 및 현재 추세(Relative TAM and Current Trends)
VBC 계약을 맺은 조직이 성장함에 따라, 인구 수준 VBC에 대한 총 시장(total addressable market, TAM)도 성장했다. 그림2는 MSSP ACOs, Advanced Centers for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI) ACOs, MA 대체 지불보상 모델(alternative payment models, APMs)의 성장을 총 메디케어 지출의 금액으로 보여준다.