● [Health Policy Insight 368회]

미국, 임상시험 다양성을 위한 새로운 연방정부 인센티브

2022년 6월 미국 하원(House of Representatives)은 신약 임상시험에 등록한 인구의 다양성(diversity)을 높이기 위한 법안을 통과시켰다. 이 법안에 따라 연구 스폰서는 인구통계학적 그룹에 따른 연구 등록 목표와 이러한 목표를 달성하기 위한 단계를 포함하여 신약의 3상(phase 3) 또는 확증 임상연구(pivotal studies)를 위해 다양성 실행 계획(diversity action plan)을 제출해야 한다. US FDA의 사용자 수수료(user-fee) 자금지원에 대한 광범위한 재승인의 일부로 간주되는 이러한 다양성 조항은 임상시험 스폰서가 역사적으로 소외된 인종 및 민족 인구로부터의 등록 참가자를 위한 다양성 계획을 개발하고 제출하도록 권고하는 최근의 FDA 초안 지침(draft guidance)을 명문화한다. 법안과 초안 지침은 연방기관이 기관 조치(agency actions) 및 연방 프로그램에서 형평성(equity)을 발전시키기 위한 장애물과 잠재적인 새로운 정책을 검토하도록 지시하는 조 바이든(Joe Biden) 대통령의 행정명령을 따랐다. 알츠하이머병 치료를 위한 아두마투맙(aducanumab) 확증 임상시험 - 연구 참가자의 0.6% 만이 흑인으로 확인됨 – 및 Covid-19 백신에서 다양성 부족에 대한 최근 논란은 질병 영역 전반에 걸친 임상시험의 대표성에 대한 지속적인 격차를 강조했다. 2008년~2018년 동안 새로운 항암제에 대한 확증 임상시험에 등록한 흑인 참가자의 비율은 2.9%에서 단지 3.6%로 증가했다. 이러한 격차는 신약에 대한 임상시험에 포괄적인 참여를 보장하기 위한 기존 정책의 한계를 보여준다. ‘국립과학공학의학원(National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine)’의 최근 보고서는 보다 다양한 임상시험 사업을 달성하지 못할 경우 발생할 수 있는 잠재적으로 부정적인 건강, 경제, 형평성 및 과학적 결과를 자세히 설명했다.

1985년부터 FDA는 신약 신청 스폰서에게 성별, 연령 및 인종 하위그룹에 대한 유효성 및 안전성 데이터를 제시하도록 요구했다; 그 후 1998년에는 인구통계학적 데이터 보고 요건이 연구용 신약 임상시험으로 확대되었다. 1988년 이후 연속적인 FDA 지침 문서는 임상시험에 특정 인구를 더 많이 포함하도록 요구했다; 가장 최근인 2014년에 FDA는 임상시험 참여를 장려하기 위한 실행계획을 발표했다. 그러나 특정 인구통계학적 정보 보고에 대한 제한된 규제 요건을 제외하고 이러한 FDA 정책은 모두 산업계에 대한 자발적 지침의 일부였다. 1993년 법령에 따라, 국립보건원(National Institutes of Health, NIH)은 성별, 인종 및 민족 집단과 관련하여 더 큰 대표성을 보장하기 위해 연방 자금 지원 임상연구의 연구자를 지시(direct)할 수 있는 보다 명확한 법적 권한을 가졌다. 그러나 이러한 NIH 정책은 연구용 치료법의 대부분의 시판 전 임상연구를 차지하는 민간산업 주도 임상시험 사업에는 적용되지 않는다. 그 결과 수십 년간 대부분 자발적이고 열의에 찬 추진계획 이후, FDA의 감독 하에 있는 많은 신약에 대한 확증 임상시험은 역사적으로 소외된 인종 및 민족 집단의 구성원, 그리고 나이든 성인 뿐만 아니라, 기능이 저하된 사람, 임신 중이거나 수유 중인 사람으로 식별되는 참가자의 적절한 비율이 계속 부족하다. 최근 하원 법안의 다양성 조항은 신약에 대한 확증 임상연구에서 등록 목표를 보다 체계적으로 측정, 보고 및 통합하기 위한 환영받는 첫 번째 단계이다. 그러나, 이 법안은 스폰서의 다양성 계획에 따라 참가자 등록에 대한 부적절한 진전을 시정하기 위한 메커니즘을 제공하지 않는다. 시판 후 연구의 적시 수행 목표와 같이 FDA가 시행할 권한과 역량이 부족한 다른 규제 프로그램 및 추진계획에 대한 경험은 이러한 다양성 계획의 실제 영향이 실제로 차선책일 수 있음을 시사한다. 또한, 새로운 다양성 조항은 제한적인 자격 기준, 참여와 관련된 비용, 소외된 인종 및 민족 지역사회 및 안전망 시설에서의 제한적인 등록 지원, 암시적인 영어 요건 및 케어에 대한 접근성의 체계적 불평등을 포함하는 임상시험에서 대표성 부족의 근본 원인을 완전히 해결하지 못한다. 신약에 대한 임상시험에서 형평성을 의미 있게 발전시키기 위해 연방 인센티브와 규정의 조합이 필요하다. 그러한 모델은 새로운 것은 아니다: 의회는 과거에 소아용 의약품 개발을 늘리기 위해 유사한 접근방식을 추구했다. 첫째, 희귀질환에 대한 의약품과 마찬가지로, FDA는 특히 소외된 인구의 참가자를 다루는 (그리고 등록할 가능성이 가장 높은) 임상시험 기관에서 등록 역량 및 인프라를 늘리는 것을 목표로 하는 협력 네트워크 지원을 포함하여 직접 보조금(direct grants)을 제공할 수 있다. 이러한 지원은 의료기관을 임상연구에 포함시키려는 노력이 임상 및 보조 인력에게 과도한 부담을 주거나 케어, 영상촬영 및 서비스에 대한 접근성을 지연시키지 않도록 하는데 도움이 된다. 규제당국은 또한 임상시험 참여에 대한 재정적 장애물을 낮추기 위해 노력할 수 있다; 예를 들어, FDA는 임상시험 참여자에게 발생한 특정 유형의 비용에 대해 보험급여가 허용됨을 명확히 할 수 있다. 또한, 다양성 행동계획의 범위는 임상시험 등록 기준이 전체 개발 수명주기 동안 관련 환자 모집단의 참여를 부당하게 제한하지 않도록 요구하도록 확대될 수 있다. 둘째, 임상시험 기관에 대한 지원 외에도 의회는 제품의 확증 임상연구에서 충분히 대표성이 있는 임상시험 등록을 달성하는 조건으로 제약회사에 재정적 인센티브를 제공할 수 있다. 인센티브는 새로운 세금공제(tax credit) 또는 기존 연구개발 세금공제 일부의 용도 변경의 형태를 취할 수 있다. 세금공제는 몇 가지 단점이 있지만(예를 들어, 이미 매출을 창출하고 있는 기업에 더 유리할 수 있음), 다른 문제를 제기하는 가령, 확대된 시장 독점성 또는 더 빠른 FDA 규제 검토와 같은 대체 인센티브 정책보다 선호된다. 시장 독점권을 확대하면, 브랜드 제품의 제네릭 진입과 관련된 일반적인 가격인하를 지연시켜 승인 후 신약에 대한 접근성의 불평등을 악화시킬 수 있다. 그리고 FDA가 신속검토(expedited review) 대상이 아닌 의약품을 신속하게 검토하도록 강제하면, 공중보건 혜택이 더 큰 것으로 예상되는 의약품에 대한 검토에서 제한된 FDA 자원을 빼앗아 안전성 문제 위험이 증가할 수 있다. 마지막으로, FDA는 시판 후 연구에 대표성 있는 등록을 하고 실세계 인구를 대표하는 치료 효과 및 안전성에 대한 추가 연구가 의약품이 승인될 때까지 이미 진행 중인지 확인하기 위해 노력할 수 있다. 한가지 관련된 선례에서 승인까지의 합리적인 시간과 새로운 당뇨병 의약품의 심혈관 안전성을 평가해야 할 필요성의 균형을 맞추기 위해, FDA는 시판 승인 이전 또는 시점에 심혈관 결과 임상시험에 등록하는 것을 제공하는 지침을 발표하고 이러한 시판 후 연구를 적시에 완료하도록 촉구했다. 

이상적으로는 의회가 더 많은 대표성 있는 등록을 요구하는 FDA의 법적 권한을 명확히 할 것이지만, 새로운 법안이 없더라도 FDA는 관련 자문위원회에 등록 격차(disparity) 및 시판 후 연구에서 시도될 교정(remediation)에 대해 알릴 수 있다. FDA는 또한 대상 인구의 조기 등록을 공개적으로나 개인적으로 장려할 수 있다. 거의 30년 만에 임상연구의 형평성을 위한 첫 번째 주요 정책변화에서 의회는 임상 시험 다양성을 개선하기 위한 새로운 법적 조치를 통과시키기 위해 움직이고 있다. 이러한 조항은 지금까지 자발적 지침에 의존해 온 비연방 자금지원 연구를 다루는 FDA 정책의 간극을 해결한다. 필요한 첫 번째 단계를 나타내지만, 이러한 다양성 실행 계획은 임상시험에서 특정 환자 집단이 과소 대표되는 근본적인 원인을 해결할 가능성은 없다. 새로운 연방 인센티브 및 규정을 통해 정책입안자와 규제당국은 포용적 의약품 개발을 위한 보다 지속가능한 인프라를 구축할 수 있다.

출처원 : 

New Federal Incentives for Diversity in Clinical Trials

Hwang TJ, Brawley OW. The New England Journal of Medicine. n engl j med 387;15. October 13, 2022. DOI: 10.1056/NEJMp2209043

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp2209043?articleTools=true

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨