● [Health Policy Insight 367회]

미국, 인플레이션이 병원에 끼친 악영향

미국의 병원들은 수십 년 만에 최악의 회계연도를 기록하고 있다. 최근 보고서에 따르면 병원 운영마진(hospital operating margins) 중앙값(median)은 2022년 첫 8개월간 누적 적자였다. 비록 ‘코로나바이러스 원조, 구호 및 경제 보장(Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security, CARES) 법(Act)’의 연방 지원으로 대부분 부양되었지만, 2020년 Covid-19 초기 몇 달간 전례 없는 손실에도 불구하고 병원은 여전히 2%의 8개월 운영마진 중앙값을 보고했다.

최근 역사적으로 저조한 재무성과는 여러 측면에서 상당한 압력을 받은 결과이다. 노동력 부족과 공급망 붕괴로 인해 비용이 급격히 증가했으며, 매년 고정된 지불보상율(payment rates) 특성으로 인해 병원은 지금까지 보험자에게 전가할 수 없었다. 동시에 특히 수익성이 더 높은 서비스 라인에서 환자수가 감소하면서 수입이 제한되었고 시장 침체로 인해 상당한 투자 손실이 발생했다. 이러한 도전을 일시적인 충격으로 보고 싶은 생각이 들겠지만, 여러 가지 이유로 빠른 회복은 어려울 것 같다. 따라서 병원은 대차대조표를 안정시키기 위해 적극적인 비용절감 조치를 취해야 할 것이다. 일부의 경우 여기에는 부서 또는 서비스 라인 폐쇄가 포함된다; 다른 경우 완전히 폐쇄할 수 있다. 이러한 시나리오가 전개됨에 따라 궁극적으로 비용은 어떤 형태로든 환자가 부담하게 된다.

병원은 재정 회복을 위한 험난한 길에 직면해 있음(Hospitals Face A Difficult Road To Financial Recovery)

병원 마진이 향후 몇 년간 계속되는 역풍에 직면할 것임을 시사하는 몇 가지 요인이 있다. 첫째, 병원 비용 증가의 주요 동인(driver)은 노동력, 특히 간호인력 부족이며 이는 향후 악화될 가능성이 높다. 전염병이 시작된 이후 병원은 총 105,000명의 인력을 잃었고 간호 공석은 2배 이상 늘어났다. 이에 따라 병원들은 고가의 계약 간호사(contract nurse)에 의존하고 초과 근무시간을 연장하여 임금비용을 급증시켰다. 이 이슈는 전염병으로 인해 악화되었지만, 노동력의 상당 부분이 퇴직을 앞두고 있고 이들을 대체할 신규 간호사 공급이 충분치 않아 2025년까지 450,000명에 도달할 것으로 예상되는 전국적인 간호인력 부족은 수십 년간 지속된 문제이다. 둘째, 지불보상율은 결국 비용 상승에 따라 조정되지만 이는 느리고 불균등하게 발생할 가능성이 높다. 인플레이션 예측에 따라 매년 조정되는 메디케어 요율(rates)은 이미 병원 비용을 밑돌도록 설정되어 있다. 메디케어가 소급 수정(retrospective corrections)을 하지 않음을 감안할 때, 이 과소 조정은 가까운 장래에 메디케어 가격에 반영되어 비용과 지불보상 간의 격차를 넓힐 것이다. 이것은 사보험자가 차액을 보충하도록 한다. 사보험 요율(commercial rates)은 일반적으로 3~5년의 계약주기로 협상되므로, 새로운 계약의 초기에 병원은 보다 실질적인 가격 조정을 위한 재협상을 기다려야 할 수 있다. 보험자가 증가하는 비용을 상쇄할 의무가 없기 때문에 "협상"도 여기에서 가동되는 조건(operative term)이다. 대신, 가격 조정의 속도와 정도는 의료공급자 시장 점유율에 따라 결정되어 소규모 병원이 더 불리해질 가능성이 있다. 이러한 추세는 2008년 금융위기에서 가장 잘 나타나며, 역사적 투자 손실에 대응하여 명성 있는 병원만이 가격을 크게 조정할 수 있었다. 마지막으로, 경제적 불확실성과 경기침체의 위협은 특히 선택적 시술(elective procedures)에서 환자 수에 지속적인 붕괴를 야기할 것이다. 헬스케어는 역사적으로 "불황이 없다(recession-proof)"고 불렸지만, 높은 보험가입자부담 상한액 보험(high-deductible health plan, HDHPs)과 보다 적극적인 비용분담 메커니즘(cost-sharing mechanisms)의 보급이 증가하면서 환자가 헬스케어 비용에 더 많이 노출되고 예산이 빠듯할 때 다른 가계 지출 대비 이러한 비용에 더 많이 지출할 가능성이 높아졌다. 이러한 소비주의적 반응이 새로운 것은 아니지만 - 과거 경기 침체에 대한 연구에서 경제적 강점과 수술량 간의 직접적인 상관관계가 확인됨 - 환자의 비용 노출 정도는 역사적으로 높다. 2008년 이후 HDHPs 가입(enrollment)은 거의 4배 증가하여 현재 모든 고용주 후원 가입의 28%를 차지한다. 이러한 노출이 이미 환자의 결정에 영향을 미치고 있다는 근거가 있다. 최근 성인 1/5명은 일반적인 인플레이션에 대한 반응으로 치료를 연기하거나 포기한다고 보고했다. 종합하면 이러한 요인들은 현재의 재정 압박이 단기간에 해결될 가능성이 낮음을 시사한다. 손실이 증가하고 현금보유액이 감소함에 따라, 병원은 궁극적으로 출혈을 막기 위해 비용을 절감해야 하며 이는 도전과 기회를 모두 제공한다.

비용, 질 및 케어 접근성에 대한 직간접적 결과(Direct And Indirect Consequences For Cost, Quality, And Access To Care)

필연적으로 증가하는 비용이 사보험 가격책정(commercial pricing)에 반영됨에 따라, 환자는 극적인 보험료 인상에 직면하게 될 것이다. 앞서 논의한 바와 같이, 이 과정은 향후 몇 년간 천천히 진행될 것이다. 한편, 현재의 도전과 병원의 대응 방식은 특히 가장 취약한 인구집단의 질과 케어 접근성에 지속적인 영향을 미칠 것이다.

환자 경험 및 케어 질에 끼칠 수 있는 영향(Likely Effects On Patient Experience And Quality Of Care)

불충분한 인력으로 인해 이미 외래 및 급성 케어 시설에 상당한 병목현상이 발생하여, 대기시간이 증가하고 시술이 지연되며 극단적인 경우 병원에서 환자를 완전히 다른 곳으로 돌려보낸다. 오미크론(Omicron)이 급증하는 동안 캘리포니아주 LA에 있는 62개 병원 중 52개 병원이 병상 및 인력 부족으로 환자를 돌려보낸 것으로 알려졌다. 간호 인력의 어려움은 임상 질(clinical quality)에 직접적인 영향을 미친다. 지속적인 간호인력 부족으로 인해 병원은 환자 부담(patient loads)을 늘리고 초과 근무시간을 늘리고, 더 긴 입원, 더 많은 임상 오류 및 더 악화된 환자 결과에 반복적으로 연계되는 조치에 직면하게 된다. 또한 노련한 간호사가 직장을 떠나면서 평균적인 간호 경험과 제공해야 하는 케어의 복잡성 간의 격차가 이미 커지고 있다. "경험-복잡성 격차(Experience-Complexity Gap)"라고 하는 이러한 추세는 간호인력의 상당 부분이 퇴직 연령에 도달함에 따라 향후 몇 년간 더욱 악화될 것이다. 임상적 질(clinical quality) 의미 외에도 경험 많은 간호사의 이탈 - 그 중 다수는 중요한 간호사 교육자 및 멘토십 역할을 함 - 은 신규 간호사의 훈련 및 공급에 피드백 효과를 준다. 케어의 질에 대한 인력의 영향은 임상 인력에만 국한되지 않는다. 전염병의 초기 몇 달간 병원은 단기 급여 감축의 공통 목표인 수십만 명의 비임상 인력을 해고하거나 일시해고했다. 이러한 인력은 환자 케어(또는 청구된 비용)에 직접적인 영향을 미치지 않지만, 환자 경험과 만족도에 상당한 영향을 끼친다. 또한 지원 인력의 규모를 축소하면 의사의 생산성과 환자와의 시간에 부정적인 영향을 미치며, 이는 비용 및 케어 질에 영향을 미친다.

소외된 지역사회에 대한 불균형한 영향(Disproportionate Impacts On Underserved Communities)

케어에 대한 접근성 감소는 농촌지역에서 가장 심각하게 느껴진다. 최근 보고서에 따르면 농촌 병원의 30% 이상이 향후 6년 이내에 폐쇄될 위험이 있으며, 이로 인해 영향을 받는 지역사회 - 통계적으로 평균보다 나이가 많고, 아프고, 빈곤한 지역 – 는 농촌 병원이 폐쇄되면 지역 주민들은 입원환자나 응급 케어를 받기 위해 20마일 이상 더 이동해야 한다. 생명을 위협하는 질환을 가진 환자의 경우, 이렇게 늘어난 이동은 사망 위험이 5~10% 증가하는 것과 관련이 있다. 농촌 폐쇄는 또한 환자 이용과 케어에 대한 접근성을 더욱 악화시키는 후속 효과(downstream effects)를 갖고 있다. 농촌 병원은 종종 대부분의 지역 의사를 고용하며, 이들 중 다수는 의료기관이 폐쇄되면 지역 사회를 떠난다. 복잡한 전문진료 케어 및 진단검사에 대한 접근성도 감소하는데 이러한 서비스의 대부분은 병원시설 내의 공급업체(vendors) 또는 의료공급자 그룹에서 제공하기 때문이다. 따라서 농촌 병원이 폐쇄되면 주변 지역사회는 전체 케어 연속체(care continuum)에 접근할 수 없게 된다. 결과적으로 이러한 지역사회 내의 개인은 치료, 검사 또는 일상적인 예방서비스를 포기할 가능성이 더 높아 기존의 건강 격차(health disparities)를 더욱 악화시킨다. 병원 폐쇄의 영향을 받지 않는 지역에서는 접근성이 더 선택적으로 영향을 받을 것이다. 2008년 금융위기 이후 병원에서 가장 일반적인 비용이동(cost-shifting) 대응은 수익성이 없는 서비스 제공을 줄이는 것이었다. 역사적으로 이러한 조치는 메디케이드 인구가 많은 서비스(예를 들어, 정신과 및 중독 케어)와 이미 이러한 지역사회에 제공이 잘 안되는 산과 및 외상 케어와 같은 중요한 서비스를 포함하는 경향이 있기 때문에 소수 민족 및 저소득 환자에게 불균형적으로 영향을 미쳤다. 2020년 이후로 도시와 농촌에 있는 수십 개의 병원이 산부인과 케어를 폐쇄하거나 중단했다. 농촌 병원의 폐쇄와 유사하게 이러한 폐쇄는 의사 또는 기타 의료서비스에 대한 지역의 접근성에 후속 영향을 미친다.

생산적인 비용 절감의 잠재성과 측정된 정책 대응의 필요성(Potential For Productive Cost Reduction And The Need For A Measured Policy Response)

위에서 제시한 암울한 시나리오에도 불구하고, 병원 비용에 대한 초점이 완전히 부정적인 것은 아니다. 비용절감 조치는 악명 높은 비효율적인 산업에서 필연적으로 효율성을 안겨준다. 또한 모든 의료기관 폐쇄가 케어에 부정적인 영향을 미치는 것은 아니다. 농촌 시설 폐쇄는 건강 응급상황에서 심각한 결과를 초래할 수 있지만, 연구에 따르면 긴급하지 않은 질환에 대한 결과는 유사하거나 실제로 개선된 것으로 나타났다. 역사적으로 헬스케어 지출을 억제하려는 시도는 수요 측면(즉, 이용) 또는 협상된 가격에 초점을 맞추었다. 이러한 조치는 역사적으로 인플레이션을 능가하고 가격 상승에 직접적으로 기여한 병원 비용의 영향을 무시한다. 따라서 현재 상황은 병원 인센티브가 비용 절감이라는 광범위한 정책 목표와 일치하는 짧은 기회를 제공한다. 이 기회를 활용하려면 정책입안자들의 신중한 균형된 조치가 필요하다. 현재의 도전에 대응하여 미국병원협회는 이미 의회에 CARES 법에서 만든 연방 지원 프로그램을 확대할 것을 호소했다. 이는 단기적으로 손실을 완화하는데 도움이 되지만 비용 효율성의 긍정적인 이득도 약화시킨다. 광범위한 구제금융 대신 정책입안자들은 광범위한 헬스케어 시스템의 비효율성에 계속 자금을 지원하지 않으면서 중요한 지역사회 및 농촌 서비스를 지원하는 보다 표적화 된 접근방식을 고려해야 한다. 2023년에 시작되는 농촌 응급병원(Rural Emergency Hospitals)의 설립은 환자에게 부정적인 결과를 방지하면서 과도한 비용을 제거하기 위한 그러한 접근방식 중 하나를 제시한다. 이 규칙은 어려움을 겪고 있는 중증 접근성(critical access) 및 농촌병원에 완전 폐쇄 대신 독립형 응급실로 전환하는데 재정적 인센티브를 제공한다. 효과가 있다면, 이 정책은 영향을 받는 지역사회가 응급 케어에 중증 접근성을 유지하면서 규모가 작고 재정적으로 실행 불가능한 서비스로 인한 전체 비용을 줄이는 것을 보장할 것이다. 정책은 또한 디지털 및 원격의료 서비스 - 오랫동안 농촌 헬스케어 사막에 대한 잠재적 솔루션으로 선전되어 옴 - 에 대한 보험급여를 개선하거나 중간 수준의 의료공급자의 보다 효과적인 사용을 장려하기 위해 규제를 완화함으로써 효율성을 높이는데 도움이 된다. 

출처원 : Inflation Is Squeezing Hospital Margins – What Happens Next?

Sudimack A, Polsky D. Health Affairs Forefront. October 25, 2022. 
10.1377/forefront.20221021.288337

https://www.healthaffairs.org/content/forefront/inflation-squeezing-hospital-margins-happens-next

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨