● [Health Policy Insight 366회]

미국, 원격의료 보험급여에 대한 논쟁

Covid-19 전염병이 2년 이상 지속된 상황에서, 원격의료정책의 미래에 대한 상당한 불확실성이 남아 있다. 전염병이 시작될 때, 미국 보험자와 정책입안자는 원격의료 서비스에 대한 지불보상을 광범위하게 확대하고 많은 규제를 완화했다.

예를 들어, 처음으로 오디오 전용 및 비디오 방문모두 대면방문과 동일한 수가로 보험급여 됐으며 모든 환자가 집에서 원격의료 예약에 참여할 수 있었다. 대부분의 연방 전염병 시대 원격의료 정책은 일시적이며 현재 2023년 6월 또는 Covid-19 공중보건비상사태가 끝난 후 5개월 후에 만료될 예정이다.

현재까지 정책입안자들은 연방 공중보건비상사태가 연장될 때마다 영구적인 정책의 필요성을 지연시키면서 원격의료에 대한 '미루기' 접근방식을 추구했으며 다시 미루어질 가능성이 크다.

하원은 최근 대부분의 임시적 원격의료 정책을 2024년까지 연장하는 'COVID-19를 넘어선 원격의료 발전법'을 압도적인 표차로 통과시켰다. 이 법안은 현재 상원에 계류 중이다. 이 법안은 메디케어 보험급여에만 영향을 주지만, 메디케어 변경사항은 종종 다른 보험자에게 영향을 끼친다. 2년 연장은 전문가 권고에 따라 코네티컷과 매사추세츠를 포함한 여러 주의 정책을 반영한다. 이런 연장을 승인하는 법률에서 암시적이거나 명시적인 것은 영구적인 규정을 지시하기 위해 더 많은 연구가 필요하다는 것이다. 향후 2년간 몇 가지 중요한 질문에 답하면 영구적인 원격의료 정책의 기반을 마련하는데 도움이 될 것이다.

첫 번째 질문이자 보험자에게 가장 중요한 질문은 원격의료가 지출을 증가시키는지 여부이다. 원격의료가 헬스케어 비용을 증가시킬 것이라는 우려가 영구적인 확대의 주요 장애물이다. 원격의료 확대 제안을 평가하는 의회예산국은 오랫동안 원격의료의 편리함이 더 많은 사람들이 케어를 받도록 유도하고 원격의료 방문이 대면방문을 대체하는 것이 아니라 부가적일 것이라고 오랫동안 가정해 왔다. 과거 분석에서 부비동염과 같은 비급성 질환의 경우 원격의료 방문의 약 90%가 부가적인 것으로 추정했다. 

이런 형태의 원격의료를 제공하면 순 지출이 증가한다. 원격의료가 지출에 미치는 영향은 원격의료 방문과 대면방문 간의 비용 차이에 의해서도 영향을 받는다. 이 이슈는 특히 중요한데, 다수의 주에서 원격의료 방문에 대해 대면 방문과 동등한 수준으로 보험급여하도록 의무화하는 동등법을 통과시켰기 때문이다. 다른 중요한 요인으로는 원격의료를 많이 사용하면 검사실 또는 영상촬영 주문이 감소하는지 여부와 원격의료 사용이 입원과 같은 값비싼 후속 케어의 필요성에 영향을 미칠 수 있는지 여부를 포함한다.

지출에 대한 원격의료 효과는 인구, 환경, 질환 및 상호작용 방식에 따라 달라질 수 있다. 이러한 차이점은 향후 정책을 결정지을 수 있다. 현재까지 의회는 원격의료가 다른 환자 및 질환보다 이러한 맥락에서 좀 더 비용효과적이라는 가정에 기초해 특정 인구(예를 들어, 농촌지역 환자) 및 질환(예를 들어, 급성 뇌졸중)에 대해서만 원격의료 보험급여를 영구적으로 확대했다. 지출에 대한 원격의료의 영향을 정량화하려는 연구자는 이러한 환자집단 간의 근본적인 차이를 고려할 때, 원격의료 사용자와 비사용자를 단순히 비교할 수 없다.

선택편향을 최소화하고 단일 방문을 넘어 헬스케어 지출을 측정하는 무작위, 비교 임상시험 및 강건한 관찰 연구가 중요하다. 영구적인 원격의료 확대를 지지하는 사람들은 Covid-19 전염병 동안 외래환자 서비스 사용이 전염병 이전 수준이나 그 이하로 유지됐다는 근거를 인용한다. 그러나 다른 요인들, 특히 Covid-19 감염에 대한 두려움이 전체 이용률을 억제하는데 기여했을 것이다. 2년 정책 연장은 뉴 노멀동안의 이용도와 지출을 연구할 기회를 제공할 것이다.

추가 연구를 통해 알 수 있는 두 번째 질문은 원격의료가 환자 결과를 개선하는지 여부이다. 원격의료가 전통적인 방문보다 낮은 질의 케어를 초래하는지 여부에 대한 지속적인 논쟁이 있다. 원격의료와 대면케어를 비교한 많은 무작위 임상시험에서 원격의료가 안전한 임상적 옵션임이 밝혀졌다; 그러나 이러한 연구에는 중요한 한계가 있으며 원격의료의 무수한 적용 중 극히 일부만 평가했다. 게다가 임상시험에서는 대면 진료를 이용하는 의사가 원격의료를 통해서만 환자를 치료하는 경우가 드물지만 일반적으로 완전한 가상케어와 대면케어를 비교했다. 따라서 하이브리드 케어 모델의 맥락에서 원격의료의 이상적인 용량이 있는지 여부를 결정하는 것이 중요하다.

일부 임상 시나리오에서는 완전한 가상 모델로 충분할 수 있지만, 다른 경우에는 상당한 비율의 케어가 가상인 경우 질이 저하될 수 있다. 마지막으로, 의사는 오디오 전용 및 비디오 방문에서 포털 메시지 및 원격 환자모니터링에 이르기까지 환자와 상호작용하기 위해 다양한 방법을 사용하고 있다. 이상적으로는 이러한 혼합 모델에 대한 평가와 원격의료 확대가 다른 케어 구성요소(예를 들어, 암 검진 및 예방접종)에 미치는 영향에 대한 데이터를 통해 정책에 대한 정보를 얻을 수 있다.

세 번째 질문은 원격의료가 건강 형평성을 증진하는지 여부이다. 정책 입안자들은 원격의료가 서비스를 제대로 받지 못하는 사람들이 케어를 더 쉽게 받을 수 있도록 해 접근성과 결과의 격차를 좁힐 수 있다는 희망을 표명했다. 그러나 디지털 격차로 인해 서비스가 부족한 인구의 구성원은 원격의료를 더 많이 사용하는 환자보다 원격의료를 사용할 가능성이 낮을 수 있다.

다양한 인구집단의 원격의료 활용에 대한 연구는 상충되는 결론에 이르렀는데, 일부에서는 더 유리한 환자보다 소외된 인구집단에서 더 높은 이용률을, 다른 연구에서는 그 반대 현상이 밝혀졌다. 이러한 상충되는 결과를 설명할 수 있는 요인, 오디오 전용 방문이 일부 소외된 인구 사이에서 관찰된 높은 원격의료 이용률에 책임이 있는지 여부, 그리고 원격의료 사용의 차이가 결과의 차이로 해석되는지 여부를 결정하려면 더 많은 연구가 필요하다.

비디오 방문에 더 많은 참여를 유도할 수 있는 디지털 포함 전략도 평가해야 한다. 임상 케어의 변화는 시간이 지남에 따라 이러한 변화를 유도하는 근거와 함께 일반적으로 수십 년에 걸쳐 발생한다. 2020년 3월 미국에서 원격의료로의 갑작스러운 전환은 주목할 만한 예외였다. 이러한 변화의 영향에 대해 일부 연구가 수행됐지만, 아직 배워야 할 것이 많다. 이 세가지 연구 질문 외에도 다른 중요한 연구 영역에는 원격의료와 관련된 사기 및 남용의 위험 및 원격의료가 의사 만족도, 효율성 및 소득에 미치는 영향이 포함된다.

임시적 정책을 2년 더 연장하면 단점이 있는데, 이렇게 하면 과정을 되돌리는데 필요한 입증 책임이 변경될 수 있기 때문이다. 2024년 중반까지 원격의료는 4년 이상 일반화될 것이다. 환자와 의사는 원격의료가 제공하는 편리함(예를 들어, 시간 절약 및 이동 필요성 감소)을 높이 평가하고 기대하게 될 것이며 원격의료 사용에 대한 제한에 항의할 가능성이 높다. 새로운 제한사항을 정당화하려면 특정 임상 시나리오에서 원격의료가 환자나 사회에 더 광범위하게 안전하지 않거나(예를 들어, 광범위한 처방약 전환을 초래하기 때문에) 원격의료가 지출의 급격한 증가를 유발하는 것과 같은 설득력 있는 근거가 필요하다.

정책 옵션은 원격의료 서비스를 보험급여 할지 여부를 결정하는 것 이상이다. 위의 연구 질문에 대한 답변은 다른 전략을 이끌 수 있다. 예를 들어, 원격의료 서비스의 가치가 낮은 임상상황에서 환자에게 대면방문보다 원격의료 방문에 대해 더 높은 본인부담을 청구할 수 있다. 또는 일부 원격의료 방문은 대면방문보다 낮은 수가로 보험급여되어 부분적으로는 의사가 원격의료 사용을 억제하도록 장려할 수 있다. 데이터는 궁극적으로 원격의료 확대와 관련된 지출 증가에 대한 책임이 의료공급자에게 전가되는 묶음식 모델의 사용 증가를 지원할 수 있다.

마지막으로, 오디오 전용 방문은 계속해서 보험급여 되지만, 보험은 비디오 방문 참여의 장애물에 직면한 환자에게 합리적인 편의를 제공하고 환자가 비디오 방문을 거부했다는 의사의 증명을 요구할 수 있다. 중요한 정책 결정을 연기하는 것은 미국에서 흔한 관행이며 종종 정부 기능장애의 징후이다. 그러나 이 경우 원격의료 정책의 단기간 확대는 향후 몇 년간 제정될 영구적 정책에 가능한 최상의 근거를 제공할 수 있는 기회를 제공한다.

출처원 : Informing the Debate about Telemedicine Reimbursement — What Do We Need to Know?

Mehrotra A, Uscher‑Pines L. November 17, 2022. The New England Journal of Medicine. DOI: 10.1056/NEJMp2210790

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp2210790?articleTools=true

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨