● [Health Policy Insight 364회]

인플레이션 감소법에 따른 메디케어 가입자의 혜택

조 바이든 대통령이 2022년 8월 16일에 서명한 인플레이션 감소법은 처방약에 대한 메디케어 지불보상을 크게 변경시키는데, 인플레이션율에 의약품 표시가격의 증가율을 제한하고 제네릭이나 바이오 시밀러와의 경쟁이 없는 오래된 의약품에 대한 가격 협상을 요구한다. 또한 이 법에는 메디케어 파트D 보험급여의 근본적인 재설계가 포함되어 있다.

과거의 많은 실질적인 정책 개혁과 마찬가지로 이 법의 처방약 관련 조항은 2023~2029년에 단계적으로 시행될 예정이다. 향후 몇 년간 많은 메디케어 가입자들은 소매 처방약에 대한 본인부담 지출 감소를 기대할 수 있으나, 일부 효과는 이러한 변경사항이 시행됨에 따라 미국 보험청에서 주의 깊게 모니터링해야 한다.

메디케어 파트D는 2006년 이후로 노인들의 처방약 보험급여의 주요 원천이었다. 2021년에는 4,900만 명 이상의 사람들에게 외래 처방약 보험급여를 제공했다. 본인부담 지출 요건은 시간이 지남에 따라 변경됐지만, 프로그램은 보험가입자부담 상한액, 초기 보험급여, 보험급여 격차 및 재난적 보험급여와 같이 한 해 동안 의약품 지출이 누적됨에 따라 가입자가 도달하는 여러 단계로 설계·유지된다.

각 단계에는 자체 비용분담 계약이 포함된다. 예를 들어, 2022년에 파트D 보험의 선호 목록에 있는 브랜드 의약품을 사용하는 환자는 보험가입자부담 상한액 단계에서 전체 표시가격을 지불하고, 초기 보험급여 단계에서 고정액 고용주부담 보험금, 보험급여 격차 단계 동안 25% 보험가입자부담 보험금, 그리고 재난적 보험급여 단계에서 5% 보험가입자부담 보험금을 지불한다.

현재 파트D에 따른 본인부담금에 대한 제한이 없으므로, 고가의 의약품이 필요한 사람들에게 상당한 재정적 어려움이 있다. 연구에 따르면 가입자는 본인부담 비용이 증가함에 따라 처방약을 조제할 가능성이 낮아져 치료를 시작하지 않고, 권장된 케어가 중단되고 경우에 따라 사망률이 증가하는 것으로 나타났다.

IRA에 따라 파트D 보험급여가 크게 수정된다: 보험급여 격차가 제거되고 2025년에 연간 본인부담 지출 한도가 $2,000로 추가된다. 이 한도는 매년 1인당 평균 파트D 지출 증가 연간 백분율에 따라 증가한다. 또한 일반적인 가입자는 본인부담 한도에 도달할 때까지 한 번 처방부터 다음 처방까지 보다 일관된 본인부담 비용을 갖게 된다.현재 한도를 넘어서 지출을 하고 있는 140만 명의 예상 가입자는 직접적인 절감효과를 보게 될 것이다.

재설계 및 $2,000 한도는 2025년까지 완전히 구현되지 않지만, 2024년부터 가입자는 재난적 보험급여 단계에서 5% 보험가입자부담 보험금을 지불할 필요가 없으므로, 브랜드 의약품에 대해 약 $3,240의 효과적인 한도에 직면하게 된다. 이 법은 또한 연방 빈곤수준 135~150%의 소득을 가진 가입자의 보험료와 비용분담을 줄이기 위해 2024년에 보조금을 연장한다. 그리고 2023년에는 파트D에서 보장되는 예방접종진료자문위원회가 권고하는 백신에 대한 비용분담을 없애고, 모든 파트D 보험에서 인슐린 비용분담을 월 $35로 제한한다.

이런 변경사항이 적용됨에 따라, 기본 보험료도 6% 이하의 증가율로 유지된다(2029년까지). 연간 $2,000 한도를 부과하는 것 외에도, 이 법은 가입자들이 해당 달에 월간 한도를 선택한 다음 그 해의 나머지 달에 걸쳐 비용의 격차를 없앨 수 있도록 허용한다. 이 옵션의 의미는 연중 한도에 도달한 시점에 따라 달라진다. 예를 들어, 매우 고가의 의약품에 대한 처방전을 조제하고 1월에 최대 본인부담금에 도달한 가입자는 $2,000 선불 대신 월 $166.67를 그해 남은 기간 동안 지불할 수 있는 옵션을 갖게 된다. 그러나 12월에 동일한 처방전을 조제하는 사람(당해 연도에 의약품을 지출한 적이 없음)은 그 달에 전체 $2,000를 지불해야 한다. 이 재설계가 구현됨에 따라, 몇 가지 주요 효과를 모니터링해야 한다.

첫째, 이미 존재하는 미충족 헬스케어 수요의 양과 수요가 본인부담 한도에 의해 영향을 받는 방식 및 연간 격차를 없애는 옵션이 차례로 파트D 보험 스폰서와 메디케어 프로그램에 의한 지출에 영향을 끼친다. 가입자는 본인부담 한도에 도달한 후 치료를 시작하거나, 치료를 고수하거나, 저렴한 옵션보다 고가의 의약품을 사용하는 성향이 더 높을 수 있다. 대체 비용분담 한도 또는 보험급여 설계(예를 들어, 엄격한 월간 지출 한도 또는 참조가격 책정)를 시험하고 환자, 보험 스폰서 및 미국 보험청 혁신센터가 지원하는 시범사업에서의 메디케어 후속효과를 평가하는 것은 가치가 있다.

또한 보험이 비용 격차완화 메커니즘을 구현하는 방법, 보험 관리와 관련된 보험 및 약사에 대한 관리 부담 및 비용, 그리고 가입자가 이를 선택하는 정도를 모니터링하는 것도 중요하다. 그리고 미국 보험청은 고가 의약품을 사용하는 가입자들이 비용이 제한적이며 시간이 지남에 따라 이를 격차를 없애면서 선택할 수 있다는 것을 이해하도록 하기 위해 보험, 처방자 및 약사의 의사소통을 모니터링해야 한다.

또한 미국 보험청은 연간 지출이 상한선 아래로 떨어지는 환자들 사이에서도 처방약에 대한 가입자의 접근성이 향상되거나 최소한 유지되도록 해야 한다고 생각한다. 오늘날 파트D에 따라 많은 보험이 초기 보험급여 단계에서 선호 브랜드에 대해 고정액 고용주부담 보험금을 사용하고, 보험급여 격차 기간 동안 25% 보험가입자부담 보험금을 사용한다.

재설계된 보험급여에 따라, 미국 보험청과 기타 기관은 가입자가 이러한 의약품에 계속 접근할 수 있는지 여부를 모니터링해야 한다. 이런 노력에는 보험급여 정책, 이용도 관리 사용(예를 들어, 사전 승인, 단계적 치료, 수량 제한) 및 보험가입자부담으로 단일 단계로 전환한 이후 지출 상한선 미만의 가입자에 대한 현상유지 대비 지출이 증가할 수 있기 때문에 보험이 고정액 고용주부담 부담금으로 선호 의약품을 계속 제공하는지 여부와 같은 구성요소의 모니터링이 포함된다.

미국 보험청은 또한 보험 스폰서가 고용주부담 보험금을 사용하여 가입자를 다른 보험이 아닌 한 유형의 보험으로 유도하는 정도를 모니터링해야 할 수도 있다. 예를 들어, 메디케어 지불보상 자문위원회의 최근 연구에 따르면, 보험 스폰서는 행위별 수가제 메디케어 프로그램과 함께 제공되는 독립형 파트D 보험보다 메디케어 어드밴티지 보험에 가입자를 등록하는데 더 많은 재정적 인센티브가 있을 수 있다. 보험 스폰서가 메디케어 어드밴티지 보험에서 브랜드 의약품에 대해 더 매력적인 보험급여를 제공하는 경우, 메디케어 프로그램 전반에 걸쳐 더 비용이 많이 드는 선택인 메디케어 어드밴티지에 가입자 등록을 더욱 가속화할 수 있다.

마지막으로 처방약 가격 협상(2026년 시작)과 약가 인상 제한(2023년 시작)은 처방약에 대한 지출을 더 광범위하게 줄일 것으로 예상되지만, 이러한 의약품을 사용하는 환자에 대한 직접적인 영향은 불확실하다. 예를 들어, 높은 지출에 책임있는 의약품은 가격 협상의 대상이 될 것이며, 그러한 많은 제품은 조제 당 가격이 높을 가능성이 있으므로 이를 사용하는 환자는 이미 제안된 본인부담 한도액 $2,000에 도달했을 것이다.

가격 인상에 대한 제한은 특히 보험가입자부담 상한액 또는 백분율 기반 보험가입자부담 보험금을 지불하는 경우, 본인부담 지출이 해당 연도에 상한선 미만이 되는 환자의 지출을 줄일 수 있다. 장기적으로 메디케어 가입자는 보험료 증가율을 낮추고 새로운 지출 한도에 따라 재정적 보호를 강화함으로써 이러한 정책의 혜택을 간접적으로 받게 된다. 그러나 재설계된 보험급여에 따른 보험 책임이 더 커지고 신약에 대한 가격 협상이 부족하여 보험 지출이 증가할 수 있으므로 보험료도 모니터링해야 한다. 그럼에도 불구하고 IRA는 현재까지 메디케어 파트D 프로그램에 대한 가장 중요한 변화이며 수백만 명의 메디케어 가입자들이 고가 의약품에 대한 접근성 개선을 약속한다.

출처원 : Impending Relief for Medicare Beneficiaries — The Inflation Reduction Act

Dusetzina SB. et al. n engl j med 387;16. October 20, 2022. DOI: 10.1056/NEJMp2211223

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp2211223?articleTools=true

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨