● [Health Policy Insight 349회]

바이든 행정부의 헬스케어 개혁

조 바이든(Joe Biden)은 미국 대통령이 되기 위해 선거운동을 할 때 지불가능케어법(Affordable Care Act, ACA)을 기반으로 건강보험 보장범위를 확대하며 처방약 가격을 통제하겠다고 공약했다. 코로나19 전염병이 정책입안 의제의 많은 부분을 지배했지만, 바이든 행정부와 민주당 의원들은 일련의 헬스케어 개혁을 추구해 왔다. 바이든은 정부 건강보험 프로그램에 등록하는 것을 방해하는 트럼프 행정부 정책을 철회하기 위해 신속하게 움직였다. 

2021년 2월, 그는 메디케이드를 포함한 다양한 정부 프로그램에 따라 혜택을 받은 이민자들에게 합법적인 영주권을 거부했던 트럼프 행정부의 "생활보호 대상자(public charge)" 규칙 확대를 철회하는 행정명령을 발표했다. 21세 미만의 사람들이 메디케이드를 사용하는 것은 생활보호 대상자 결정에 포함되지 않았지만, 이 규칙을 둘러싼 혼란과 두려움으로 인해 이민자 가정의 아동에서 메디케이드 및 아동 건강보험 프로그램(Children's Health Insurance Program, CHIP) 등록이 억제됐다. 따라서 바이든의 행정명령은 이러한 가족 구성원의 보험 접근성을 높일 수 있다. 

또 다른 반전에서 바이든 행정부는 트럼프 행정부가 승인한 주에서 메디케이드 가입자를 위한 근로요건(work requirement)을 설정하도록 하는 연방 면제(federal waivers)를 철회 했다. 이러한 요건은 저소득층의 건강보험 보장에 장벽을 만들었고 - 아칸소에서는 이 조항이 시행된 후 첫 해 동안 18,000명의 성인이 건강보험 보장을 잃었다 - 그들이 메디케이드의 핵심 목표를 위반했는지에 대한 법적 투쟁을 촉발시켰다. 바이든 행정부가 메디케이드 근로요건 면제를 거부한 것은 정부 건강 프로그램에 적격한 사람들의 가입을 늘리려는 연방정책으로의 회귀를 의미한다. 이 목표를 달성하기 위해 행정부는 일부 주에서 메디케이드에 가입된 사람들에게 보험료를 부과할 수 있는 권한을 취소했다. 

바이든 행정부는 또한 ACA의 건강보험 시장(health insurance marketplace)을 개방하고 시장보험(marketplace plans) 가입을 촉진했다. 2021년 1월 행정부는 증가된 지원활동과 광고를 통해 가입을 증가시키기 위해, 코로나19 전염병에 대응하여 시장에 대한 궁극적인 6개월간 지속된 특별 개방가입기간(special open-enrollment period)을 발표했다. 2021년 9월, 행정부는 소득이 연방 빈곤수준의 150% 미만인 사람들을 위한 새로운 영구 특별가입기간을 설정했다. 이러한 행정명령과 행정조치를 발표하고 수행하는 것 외에도, 바이든 행정부는 주요 헬스케어 법안의 제정을 도왔다. 

2021년 미국 구조계획법(American Rescue Plan Act, ARPA)은 ACA 보험 구매에 대한 보험료 보조금을 저소득층에게 더 관대하게 만들고, 소득이 연방빈곤 수준의 400%를 초과하는 사람들에게 보조금을 확대했다. 또한 ACA에 따라 메디케이드 자격을 확장하지 않은 주에 새로운 재정적 인센티브를 제공했다. ARPA는 획기적인 2010년 법률 제정 이후 처음으로 ACA의 보장 정책을 의미있게 개선했으며, 시장보험을 구매하는 사람들의 광범위한 지불가능성 이슈를 해결하기 위한 개정판을 마련했다. 

그러나 이러한 조항은 의회에서 갱신하지 않는 한 2022년 말에 만료된다. ARPA는 또한 주에서 저소득 여성에 대한 메디케이드 및 CHIP 산후 보장기간을 60일에서 12개월로 연장할 수 있도록 했다(이 조항은 2027년에 만료된다). 그러나 이러한 개혁 외에도 행정부는 바이든이 캠페인을 벌인 다른 목표를 달성하지 못했다. 메디케어 수혜 연령을 65세에서 60세로 낮추는 것에 대한 의회의 움직임은 없었다. 또한 보험에 가입하지 않은 사람들과 현재 민간보험에 가입되어 있는 사람들이 참여할 수 있는 새로운 메디케어와 같은 정부 프로그램(공적 옵션)을 제정하려는 추진력도 없었다. 

한편, 2021년 하원을 통과한 Build Back Better Act (BBBA)에는 ARPA의 변경사항을 ACA 보험에 대한 보조금으로 확대하고, 메디케이드 자격을 확대하지 않은 주에 저소득층에 대한 완전하게 보조되는 시장 보장(marketplace coverage)을 제공하고, 연방 CHIP 자금마련을 영구적으로 하고, 메디케어에 청력 서비스 보장을 추가하고, 메디케어 처방약 보장을 개선하고, 처방약 가격 상승을 늦추기 위한 다양한 정책 수립 조항을 포함하여 여러 주요 건강정책이 포함되어 있다. 그러나 이 법안은 Joe Manchin(D-WV)의 반대로 민주당의 통과를 방해한 상원에서 여전히 교착상태에 있다. Kyrsten Sinema(D-AZ)의 지원도 불확실하다. BBBA 패키지의 운명은 여전히 ​​불분명하고 헬스케어 개혁은 아동 세금공제에 대한 투자 및 기후 변화 해결과 같은 다른 민주당 우선순위와 예산 자원을 놓고 경쟁하고 있다. 

그럼에도 불구하고 헬스케어 조항은 새로운 법률의 일부로 다시 등장할 수 있다. 광범위한 개혁 의제를 제정하려는 행정부의 투쟁은 미국 보건정책을 제한하는 벅찬 정치적 제약을 반영한다. 의회는 계속해서 극도로 당파적 태도로 분열되어 있다 : 하원이나 상원에서 단 1명의 공화당원도 ARPA에 찬성표를 던지지 않았고 단 2명의 민주당원만이 반대표를 던졌다. ARPA는 ACA를 개혁하고 강화하는데 있어 10년 간의 교착상태를 깨뜨렸지만, 오바마케어에 대한 초당적 조치는 여전히 달성하기 힘들다. 

공화당 지지가 부족하다는 점을 감안할 때, 바이든 행정부의 건강보험의 운은 하원의 거의 모든 민주당원과 카말라 해리스(Kamala Harris) 부통령이 동률을 깰 수 있는 균등하게 분할된 상원에서 모든 민주당원의 표를 확보하는데 달려 있다(민주당원은 단순 과반수로 법안을 통과시켜 필리버스터를 피할 수 있는 예산 조정 절차에 의존해야 한다). 이러한 당내 합의가 없다면 이러한 환경은 점증주의(incrementalism)를 조장한다. 더 야심차고 논쟁의 여지가 있는 제안은 초당적 지지를 얻을 가능성이 매우 낮기 때문이다. 바이든은 프랭클린 루즈벨트와 린든 존슨이 각각 1930년대와 1960년대에 주요 사회 프로그램을 제정하기 위해 활용한 특별한 의회 다수당과 같은 것은 없다. 그리고 바이든의 과반수는 의회가 ACA를 제정한 2010년 오바마 행정부보다 훨씬 적다. 

더욱이, 수익성 있는 현상유지를 위협하는 변화에 대한 헬스케어 산업의 반대, 정부에 대한 미국인의 양면적 태도, 많은 피보험자들이 혼란을 두려워하게 만드는 보편적인 패치워크 방식으로 인한 관성을 포함하여 개혁에 대한 익숙한 장애물이 지속된다. 이미 900,000명 이상의 미국인을 사망에 이르게 하고 많은 다른 사람들을 중병에 걸리게 하고, 병원을 어렵게 만들고, 우리의 공중보건 준비상태에 심각한 격차를 노출시키고, 미국에서 엄청난 규모의 건강 불평등과 구조적 인종차별을 드러낸 전염병 속에서도 그리고 수천만 명의 사람들을 무보험자나 불충분한 보험에 가입시키는 것과 관련된 공중보건 비용과 재정적 부담을 강조했지만, 냉정한 현실은 보편적 의료보장이나 미국의 비시스템(nonsystem)에 대한 포괄적인 개혁을 향한 눈에 띄는 움직임이 없었다는 것이다. 

일부 분석가들은 이전에 미국이 보편적 보험을 수용하는데 위기가 닥칠 것이라고 추측했다; 그 위기가 여기에 있지만 주요 개혁은 그렇지 않다. 제약에도 불구하고 바이든 행정부는 지불가능한 건강보험에 대한 접근성을 확대하는데 중요한 점진적 진전을 이루었다. 의료정책 의제가 얼마나 더 발전할 수 있을까? 현재 상원에서 정체된 법안이 통과되면 행정부의 헬스케어 기록이 크게 늘어날 것이다. 그러나 공화당은 2022년 중간선거에서 하원, 상원 또는 둘 다에서 과반수를 확보할 수 있다. 이러한 시나리오에서 바이든은 추가적인 행정조치를 통해서만 의료정책 변경을 추구할 수 있다. 이러한 조치는 중요한 영향을 미칠 수 있다. 코로나19 공중보건 비상사태의 점진적 축소를 처리하는 것은 하나의 핵심과제이다; 다른 하나는 ACA의 "가족 결함(family glitch)"을 수정하는 것인데 이로 인해 ACA 시장보험 구매에 대한 재정지원 자격이 없는 고용주 후원 보험에 대해 많은 가정이 높은 보험료에 직면하게 된다. 행정부의 헬스케어 의제는 입법 가능성 없이는 크게 제한될 것이다. 바이든 대통령 재임은 1년이 조금 넘었지만, 헬스케어 개혁을 제정하기 위한 그의 창은 더 이상 열려 있지 않을 수 있다.

출처원 : Oberlander J. May 12, 2022. The New England Journal of Medicine. n engl j med 386;19. DOI: 10.1056/NEJMp2202813.
- https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp2202813?articleTools=true

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨