● [Health Policy Insight 348회]

비용효과분석과 가치기반 보건의료 간의 유사성 활용하기

헬스케어 이용 증가와 새롭고 고가의 중재(intervention)의 지속적인 도래는 정부와 보험자에게 증가하는 관심사이다. 미래를 향한 지속가능한 예산 내에서 케어를 제공하는 현대 헬스케어 시스템에 심각한 변화가 필수적이다. 많은 국가에서 네덜란드를 중심으로 이러한 변화를 가치기반 보건의료(value-based healthcare, VBHC)의 형태로 구상하고 있다. 

지출 1달러 당 달성되는 건강결과(health outcomes)로 정의되는 가치와 함께 환자 가치 극대화를 추구하는 것은 헬스케어 진료, 관리 및 정책에 꾸준히 적용되고 있다. 가치를 극대화한다는 것은 본질적으로 저가치(low-value) 케어에서 멀어지는 것을 의미한다. 지난 수십 년간 비용효과분석(cost-effectiveness analysis, CEA)은 새로운 요구를 충족하고 새로운 혁신을 위한 여지를 허용하기 위해 저가치 케어를 제어하는​​데 중요한 역할을 했다. 

VBHC와 CEA의 확립된 분야 간에 높은 수준의 유사성이 있다. VBHC에 대한 관심은 유럽 의료기관의 많은 의료인과 정책입안자가 이제 이 접근방식을 헬스케어 가치에 대한 보다 총체적이고 환자 중심적인 이해로 촉진함에 따라 크게 성장했다. 한동안 보건경제학자들은 서로 학습하기 위해 2가지 개념의 통합을 요구해 왔다. CEA는 VBHC 시행을 위한 강건한 방법과 도구를 설정하는데 도움이 되며, VBHC는 CEA가 환자 중심성(patient centricity) 및 제한된 가치 범위와 관련된 이슈를 해결하는데 도움이 된다. 본 논문은 보다 최근에 등장한 VBHC 개념과 잘 정립된 CEA 분야 간의 초기 연계를 설정하고 가치에 대한 "포터주의(Porterian)" 프레임워크가 이른바 VBHC-QALY를 통해 CEA에서 이용되는 방법을 제안함으로써 방법론의 통합을 모색하고자 한다. 

"가치기반 보건의료(value-based health care, VBHC)"와 "가치기반 의학(value-based medicine)"은 다른 의미와 맥락에서 사용됐지만, 현재 가치가 지출된 달러당 환자 관련 결과(outcomes)로 정의되는 마이클 포터(Michael Porter)의 "가치 방정식(value equation)"을 통해 가장 널리 이해되고 있다. CEA와 VBHC에서 가치를 측정하는 일반 공식은 공통점이 많다(그림1). CEA는 주로 2가지 이상의 대안(이 경우 A와 B)의 비용(costs)과 건강편익(health benefits)을 비교해 증분가치(incremental value)를 측정하려고 하지만, VBHC와 CEA는 모두 헬스케어 진료 및 중재의 "비용 대비 효과(bang for the buck)"를 정량화한다. 게다가 2가지 개념 모두 선호도와 자원 할당, 헬스케어 가치의 운영화 및 분석을 둘러싼 문제에 직면해 있다. 

그러나 유사성에도 불구하고, 2가지 개념은 주로 헬스케어 시스템 내에서 별도의 역할을 수행했다. CEA는 주로 인구 수준 및 사회적 관점에서 자원 할당 의사결정이 내려져야 하는 단일 사례에 소규모 전문가 그룹의 정책 의사결정을 지원하기 위해 가장 자주 사용되는 서술적 실행(descriptive exercise)이다. 반면에 VBHC는 보다 규범적인 전략적 프레임워크로 간주될 수 있으며, 현재 헬스케어 내에서 문제를 직접적으로 "해결(fix)"하는 것을 목표로 하는 지속적인 프로세스이다. VBHC는 환자중심성과 실용적인 방향성에 초점을 맞추기 때문에 더 많은 청중이 접근할 수 있다. 핵심 강점은 비용과 관련해 환자 관련 결과를 극대화하는 것이 헬스케어의 중심 목표여야 한다는 강력한 메시지에 있다. 현재 CEA와 VBHC는 모두 별도의 목적을 수행하고 헬스케어 환경에서 서로 다른 니즈를 충족하는 것으로 보인다. 그러나 개념적 및 방법론적 강점과 약점이 비교될 때 2가지를 통합하는 것이 더 실현가능하다. 자세히 살펴보면 실제로 서로에게서 배울 기회가 있으며 이러한 기회는 더욱 정교해진다.

다른 각도에서의 가치(Value From Different Angles)

"가치"라는 개념은 VBHC와 CEA 모두의 중심 주제이다. CEA와 VBHC를 강력한 유사성을 보여주는 공식으로 요약하는 것은 가능하지만, 가치에 수반되는 것에 대한 견해는 상당히 다르다. 지속적인 발전을 무시하지 않고, CEA에서의 가치는 경제성 평가(economic evaluation)가 추정하고 비교하고자 하는 기회비용이기 때문에 경제적인 용어이다. 여기서 가치는 사회적 관점에서 발생하는 직접 및 간접비용과 관련해 특정 건강상태의 선호도(preference) 또는 바람직성(desirability)과 동일시된다. 큰 편익은 양적 및 질적 이득 모두를 비교할 수 있는 단일의 일반 측정으로 포착할 수 있다는 것이다. 이러한 접근방식의 단점은 가치가 엄격하게 경제적 관점과 주요 의사결정자의 관점에서 평가되기 때문에 일반적으로 가치의 추가 요소가 포착되지 않는다는 것이다. 가치에 대한 보다 전체적인 관점이 도움이 된다. 

VBHC 내에서 가치는 항상 공급자(헬스케어 또는 기술 공급자)가 아니라 고객(환자)을 중심으로 정의돼야 한다. 환자의 관점에서 정의되는 결과를 달성하는데 드는 총 비용과 관련된 결과로 측정해야 한다. 이러한 가치 개념은 효율성, 안전성, 환자 순응도 및 만족도를 포함한다. 따라서 본질적으로 다차원적이며 환자와 시간에 따라 다를 수 있다. 가치는 또한 접근성(access) 및 형평성(equity)과 같은 다른 목표를 달성하는데 근본적인 것으로 간주된다. 이러한 가치 인식을 통해, Porter의 모델은 건강이 단순히 질병이나 허약함이 없는 상태가 아니라 완전한 신체적, 정신적, 사회적 안녕 상태라는 세계보건기구에서 보고한 건강의 정의를 준수하는 것으로 보인다. 동시에 VBHC 모델은 아직 해결되지 않은 새로운 모호성과 복잡성을 도입한다. 보다 광범위한 가치기반 프레임워크의 출현은 보건경제성 평가방법과 분리해 개발되는 경우 문제가 될 수 있으며 따라서 통합이 바람직하다.

VBHC가 CEA를 보완하는 방법(How VBHC Could Complement CEA)

보건경제학에서는 최종 사용자가 보험자일지라도, 가치 프레임워크(value frameworks)가 환자에게 중요한 것을 통합해야 한다는 것이 점점 더 분명해지고 있다. 중재 평가를 위한 가치로의 이러한 이동은 긍정적인 발전으로 볼 수 있지만 이 패러다임에 맞는 새로운 가치 프레임워크가 필요하다. 헬스케어에서 자원 할당의 문제가 보건경제학자 영역을 넘어 감에 따라, VBHC 프레임워크는 새로운 솔루션 방향을 제시한다. 일반적으로 질 보정 수명(quality adjusted life years, QALYs)으로 표현되는 CEA의 일반적인 결과는 헬스케어의 상이한 영역에서 중재를 비교할 수 있는 잠재력과 함께 이환율 감소 및 사망률 감소로 인한 이득을 모두 포착할 수 있는 장점이 있다. 

일반적인 측정 도구(generic measurement instruments)는 측정 실행가능성을 위해 개별 민감도(sensitivity)를 낮춘다. 건강 증진(health gain)에 대한 몇 가지 일반적인 측정이 있지만, QALY가 가장 널리 사용된다. 이와 반대로 VBHC는 질환별 접근방식(condition-specific approach)을 옹호한다. 치료경로와 결과는 명확하게 구분된 의학적 질환을 중심으로 정의되고 측정돼야 한다. 이 원칙의 실질적인 중추는 의사 및 의료공급자와의 반복적인 프로세스에서 개발된 약 6~14개의 결과로 구성된 표준화된 세트(standardized set)이다. 환자단체는 일상 생활에서의 관련성을 보장하기 위해 결과의 정의 및 순위지정에 크게 관여한다. 질환중심 접근방식은 추가적인 통찰력을 제공하고 CEA에 일반적인 결과 측정 뿐만 아니라 질환별 결과 측정도 포함하는 것이 권고된다. 일부 경우에는 일반 설문지의 응답이 의심되는 경우, 질환별 결과 측정이 CEA에서 이미 사용된다. VBHC는 가치에 대한 폭넓은 인식과 효용(utility)을 넘어 환자중심의 접근 방식을 표준 가치측정으로 추가함으로써 CEA를 보완할 수 있다.

CEA가 VBHC를 발전시키는 방법(How CEA Could Advance VBHC)

CEA는 학계와 국가 헬스케어 기관에서 널리 받아들여진 많이 연구되고 입증된 분야이다. 반면에 VBHC는 보건경제학 분야에서도 아직 초기 단계에 있다. 경험적 뒷받침에 대한 근거 부족, 가치를 구성하는 것에 대한 모호성, 과학적 근거를 방어하는 능력 부족으로 비판을 받고 있다. VBHC 원칙은 많은 경우에 제대로 이해되지 않거나 실제로 이에 참여하는 사람들에 의해 크게 수정된다. VBHC는 과학적 연구 영역 내에서 요구되는 과학적 피드백, 수정 및 실험을 거치지 않는 것으로 보이며, 진보적인 연구 프로그램이 없는 것으로 여겨진다. 보건경제학자는 책임을 지고 비경제학자들이 가치를 정의하는데 엄격한 경제적 접근방식의 중요성을 이해하는데 도움을 주어야 한다. 있는 그대로 VBHC는 운영방식에 대한 충분히 명확한 지침을 제공하지 않고 헬스케어의 모든 측면을 동시에 측정, 비교 및 ​​개선하기를 열망하는 것 같다. 개념적, 이론적, 방법론적 이슈는 아직 해결되지 않은 상태로 남아 있다. 가치 방정식을 운용하려는 초기 시도는 심혈관 케어, 종양학 및 혈액투석에서 볼 수 있으며 여전히 더 많은 작업이 요구된다. 

예를 들어, 가치 프레임워크가 비용효과비(cost-effectiveness ratios)와 함께 환자에게 중요한 이상반응 및 부수적 혜택과 같은 요인을 가장 잘 통합할 수 있는 방법에 대한 결정. CEA의 보다 물질적이고 조직적인 규율은 과학적 엄격함, 투명한 보고 및 표준화된 작업 방법을 통해 VBHC 연구를 위한 기본적인 분석 프레임워크를 설정하는데 도움이 된다. 이것은 또한 자원할당에서 VBHC 원칙의 유용성을 향상시킨다. 현재의 VBHC 프레임워크는 의사결정에 널리 사용되고 CEA가 갖고 있는 것과 동일한 높은 수준의 정책 및 실행에 영향을 미치기에는 충분하지 않은 것으로 보인다. VBHC가 진정으로 바닥 수준에서 개선 주기를 넘어선 영향을 미치는 것을 목표로 한다면, 순건강 개선(net health improvement) 비교, 한계 편익(marginal benefits) 및 "그만한 가치가 있는지(is it worth it?)"에 대한 질문과 같은 복잡한 이슈를 고려할 수 있어야 한다.  

논의(Discussion)

VBHC는 헬스케어 관리 및 진료에서 풍부한 개념이 됐다. 보편적 의료보장(universal healthcare coverage)을 운영하는 국가에서 공공 헬스케어 정책으로 진행됨에 따라, CEA와의 명백한 연관성을 인정하고 추가로 탐구돼야 한다. 2가지 개념 모두 서로 다른 구성 원칙과 다른 야망을 가지고 있지만, 헬스케어 내에서 결과와 비용 간의 균형을 포착하고 최적화하는 것을 목표로 한다. VBHC가 어떤 식으로든 CEA를 대체할 것이라고 제안하지 않는다. 대신, VBHC가 CEA가 헬스케어 자원의 효과적인 투자로 간주되는 것에 대해 보다 완전한 평가를 할 수 있는 관점을 제공할 수 있다고 여겨진다. 질환기반 접근방식과 환자중심 접근방식은 관련된 인구집단에 더 잘 부합하는 보다 포괄적인 가치분석 및 결정을 위한 기반이 될 수 있다. 

VBHC-QALY를 서술해 이 통합의 잠재적 수율(potential yield)에 대한 인상을 제공함으로써, VBHC 관점을 CEA 방법론에 적용하려고 시도했다. 이와 동시에, VBHC를 헬스케어 의사결정에서 효용(utility)을 강화할 수 있는 확립된 연구분야의 분석 프레임워크에 배치했다. 처음에는 QALY와 같은 도구를 Porter의 VBHC 철학과 결합하는 행위를 비난할 수 있는데, Porter는 "모든 환자에 대해 단일 집계 결과측정(single aggregate outcome measure)을 계산하려고 시도하는 것은 적어도 현재의 진료 상태를 고려할 때 결과측정에 대한 올바른 접근방식이 아니다."고 말했기 때문이다. 

전반적으로 결과의 금전화(monetization)가 복잡하고 종종 자의적이며 케어의 배급(rationing)으로 이어진다는 강한 개념을 가지고 헬스케어의 현재 경제성 평가를 무시하는 것으로 보일 수 있다 : "고정된 제약조건 내에서 최적화하는 것은 일부 경제학자들에게 자연스럽게 나타나는 것이지만 근시안적이라는 것이 거듭 증명됐다". 그러한 신념이 유럽 국가에서 더 높은 수준에서 VBHC 채택을 방해하는 것으로 보인다.

Porter의 노력은 VBHC 개념을 의료인에게 제공하는데 중요했지만, 제한된 예산 내에서 전체 인구의 니즈를 충족시키려는 보편적 헬스케어 시스템의 명시적인 의무를 설명하지 않는다. 이러한 시스템에서 배급은 단순한 현실이다. 결과적으로 자원할당 의사결정은 QALY 접근방식의 주요 가정 중 하나이다. VBHC가 질환 영역을 비교할 수 없고 자원할당과의 연결이 누락돼 네덜란드의 경제성 평가에 VBHC 원칙을 포함시키는데 방해가 된다. 그리고 Porter는 금전화 및 결과 연동 노력(monetization and outcome indexing efforts)이 결과중심의 가치 향상 전략 내에서 측정 및 개선활동에 해롭다고 주장할 수 있지만, 그 자신도 가치가 표준인 시스템에서 가치 금전화(value monetization)의 필요성과 복잡성을 암시했다. VBHC 프레임워크는 새로운 관점을 제시하며 대부분 개념적으로 건전하다. 그러나 상당한 실용적 및 분석적 문제가 여전히 성공을 가로막고 있다. 가치 측정을 단일 지수 점수(single index score)로 결합하는 아직 충분히 개발되지 않은 방법이 포함되지만 의도는 훌륭하다. 

보수주의와 기존 관행에 대한 전반적인 무시가 VBHC 움직임의 속도를 늦추는 것은 유감스러운 일이다. 연구자들은 이상적인 가치측정을 위해 노력해야 하지만, 지금 가치측정을 시작하고 시간경과에 따라 개선해야 한다. 이러한 태도로 VBHC-QALY가 제시됐다.

출처원 : Walraven J, et al. Value Health. 2021; 24(7):1038–1044. doi: 
-https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.01.010
-https://www.valueinhealthjournal.com/article/S1098-3015(21)00140-6/fulltext?_returnURL=https%3A%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS1098301521001406%3Fshowall%3Dtrue

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨