● [Health Policy Insight 347회]

중국 베이징의 DRG 시범사업 도입

이미 1997년에 세계은행(World Bank)은 의료비 지출 증가를 억제하는 수단으로서 중국 정부에 의료시스템을 순전한 행위별 수가제(fee-for-service, FFS) 시스템에서 전향적 지불보상 방법(예를 들어, 총액예산, 인두제, 그리고 사례기반 지불보상)을 포함한 혼합형 지불보상 시스템으로 전환하도록 요청했다.

2007~2012년에 중국의 1인당 실질 의료비는 매년 14.9% 증가했지만 1인당 국내총생산(gross domestic product, GDP)은 10.2% 증가에 그쳤다. 결과적으로 가계 소득(또는 소비 지출)에서 본인부담금이 차지하는 비중은 기껏해야 정체 상태를 유지하거나 심지어 증가했지만, 건강보험이 전체 의료지출에서 차지하는 비중은 확대됐다. 최근 몇 년간 중국은 의료시스템을 개선하기 위해 상당한 자원을 투자했다. 

2009~2011년에 중국 의료시스템에 2,300억 달러에 해당하는 금액이 투자돼 모든 사람에게 높은 질의 기본 헬스케어에 대한 공평하고 지불가능한 접근성을 제공했으며, 이 가운데 절반은 건강보험에 보조금을 지급하는데 사용됐다. 2011년까지 중국 인구의 95% 이상이 공공 건강보험 프로그램에 가입했다. 그럼에도 불구하고 의료비 증가율이 보험급여 증가를 계속 상회하기 때문에, 환자의 재정적 위험을 낮추는 것은 여전히 ​​어려운 일이다. 

헬스케어의 접근성과 지불가능성을 개선하는 것은 글로벌 의료 의제에서 최우선 과제이다. 그러나 특히 저소득 및 중간 소득 국가에서 이 목표를 달성하는 효과적인 방법에 대한 근거는 제한적이다. 중국 내 의료 시스템에 대한 지불보상 개혁을 알리기 위한 근거 기반(evidence base)을 생성하기 위해, 지난 10년간 다양한 지불보상 방법 조합을 시험하기 위해 수많은 시범사업 프로그램이 수립됐다. 

2009년 중국 정부는 행위별 수가제에서 총액예산제와 함께 포괄수가제(diagnosis-related group, DRG) 지불보상 시스템을 포함한 다른 형태의 전향적 지불보상으로 전환해 병원 지불보상을 개혁하겠다는 의도를 발표했다. DRG의 이용은 의료서비스 남용을 줄이기 위한 방법으로 서비스 의료공급자에게 재정적 위험 요소를 도입하는 정교한 사례기반 지불보상(case-based payment) 방법을 가능하게 한다. 2013년까지 12개의 저소득 및 중간 소득 국가만이 DRG 기반 지불보상 시스템을 시행했으며, 광범위한 시행 이전에 모두 시범사업을 운영했다. 또 다른 17개국은 2013년 현재 DRG 지불보상 시스템을 시범 운영하고 있다. 시범사업 프로그램의 공식적인 영향 평가는 중국과 같은 저소득 및 중간 소득 국가에서 드물고 대규모 미래 개혁에 대한 의사결정을 안내하는데 유용성이 제한적이다. 

본 연구는 중국의 수도 베이징에서 DRG 지불보상 개혁 시범사업의 영향을 평가함으로써 시범사업 개혁의 영향에 대한 이해의 격차를 부분적으로 채우려는 의도였다. 본 연구는 2010-12년 동안 14개 병원의 퇴원 데이터를 이용해 베이징의 DRG 시범사업 개혁이 환자에 대한 병원 지출 및 환자 본인부담금을 줄이는 효과성을 평가했다. 

본 연구는 또한 지불보상 통제를 우회하고 이익을 극대화하기 위한 잠재적인 의료공급자 행동을 평가했다. 예를 들어, 조기 퇴원을 통한 재입원 수를 늘리고, 입원 당 예상되는 자원 소비가 더 많이 예상되는 중증 환자에 대한 케어를 거부하고, 행위별 수가제 지불보상을 사용하고, DRG 시스템을 우회해 입원과 지출 양을 증가시켜 비용을 전가한다. 

베이징에서 DRG 지불보상 시스템의 시범사업을 시행한 결과, 지출과 입원 당 본인부담금이 유의하게 감소했다. 재원기간 감소, 재입원률 증가 또는 DRG 지불보상 대상이 아닌 사례의 입원 증가에 대한 근거는 없었다. 이러한 결과는 의료시스템과 환자 모두에게 비용절감의 가능성과 행위별 수가제 모델이 장려하는 불필요한 지출을 억제할 수 있는 가능성을 감안할 때, 중국에서 DRG 지불 보상 시범사업의 지속적인 시행 및 확대에 대해 확신을 준다. 

산업화된 국가의 경험적 근거에 따르면, 행위별 수가제 시스템 내에서 보험 확대가 발생할 때 의료공급자는 수익 극대화 수단으로 환자에게 불필요한 서비스를 제공함으로써 도덕적 해이 행위에 더 많이 관여하는 경향이 있다. 이는 결국 의료비 지출 증가에 기여한다. 베이징 시범사업 개혁에서는 DRG 지불보상 대상 사례에 대한 입원 및 입원 당 지출 측면에서 상당한 비용전가(cost shifting)는 없었다. 

이러한 발견은 108개의 선택된 DRGs에 대한 의료 지출의 그룹 내 동질성이 더 높기 때문일 수 있다. 그러나 DRG 지불보상 개혁의 느슨한 시행(행위별 수가제 시스템으로 전환될 수 있는 옵션 포함)으로 병원이 더 나이가 많고 합병증이 더 많아 치료 비용이 더 많이 드는 행위별 수가제 시스템으로 전환할 수 있었음을 발견했다. 

병원은 저비용 DRG 사례에서 수익을 창출하면서 행위별 수가제로 청구함으로써 중증 환자를 치료하는 재정적 위험을 베이징 종업원 기본건강보험제도(Beijing Employee Basic Health Insuarance Scheme)로 전환했다. 지불보상 방법은 병원이 환자 당 비용을 줄이기 위해 DRGs 내에서 저비용 환자를 선택하도록 장려하기 때문에, 환자선택은 OECD 국가의 DRG 기반 시스템에서 잘 알려진 관행이다. 이것은 특정 질병이 있는 환자만 치료하거나 특정 임상적 불평사항이 있는 환자 중 특정 유형의 환자만 치료함으로써 달성할 수 있다. 중국의 환자선택은 의료비와 환자의 재정적 부담을 줄이는데 있어 DRG 지불보상 시스템의 효과성을 약화시켰다. 

이러한 결과는 베이징이 DRG 지불보상 시스템을 확장함에 따라 병원이 더 나이가 많고 아픈 환자를 행위별 수가제로 전환하거나, 업코딩(upcoding)하거나, 더 아픈 환자의 입원을 거부함으로써 비용절감을 보상할 수 있음을 정책입안자들에게 주의를 제공해야 한다. 중국 정부가 이러한 행동을 줄이기 위해 고려할 수 있는 한 가지 잠재적인 해결책은 고비용 환자를 치료하는데 드는 추가 비용을 병원에 지불하는 것이다. 많은 유럽 국가에서 고비용 환자는 입원 기간(예를 들어, 오스트리아, 영국, 프랑스, ​​독일, 아일랜드, 폴란드 및 포르투갈), 비용(에스토니아 및 핀란드), 치료가 필요한 진단 건수(네덜란드), 중증도(프랑스)에 따라 특정 임계값(threshold)으로 식별되고, 병원은 위험선택을 이용하려는 병원의 유인책을 줄이기 위해 해당 환자에 대해 다르게 지불보상된다. 

DRG 개혁이 재원기간을 단축시킨다는 것을 발견하지 못했다. 그러나 해당 주제에 대한 대부분의 문헌에 따르면, DRG 지불보상을 사용하면 재원기간이 단축될 수 있다. DRG 지불보상 시스템은 사례 당 지출을 줄일 수 있지만 이 효과는 종종 입원률 증가로 인해 상쇄된다. 재원기간을 줄이는 것은 부적절한 조기 퇴원을 통해 질에 부정적인 영향을 미치고 환자에게 필요한 서비스가 보류되는 수준으로 서비스 강도를 감소시킬 수 있다. 많은 연구자들은 DRG 지불보상이 재입원율에 미치는 영향에 초점을 맞췄고, 그 영향에 대한 근거는 혼재돼 있다. 베이징의 참여 병원에서 재입원율이 증가한다는 근거를 찾지 못했지만, DRG 지불보상 개혁 시범사업의 장기간 시행은 재입원율을 증가시킬 수 있다. 또한 모든 병원 사례에 대해 DRG 지불보상 이용이 시행된다면 DRG 지불보상 개혁 및 비용절감을 위한 인센티브의 영향이 다를 수 있다. 따라서 베이징이 프로그램을 확대함에 따라 DRG 지불보상 개혁이 재입원률에 미치는 영향을 모니터링해야 한다.

정책적 시사점(Policy Implications)

중국은 전국적인 주요 의료공급자 지불보상 개혁을 시작하면서, 헬스케어 시스템의 성과를 개선하기 위해 진지한 노력을 기울이고 있다. 국제 경험에 따르면 완벽한 의료공급자 지불보상 방법은 없다. 재정적 인센티브는 효과적인 헬스케어에 대한 지불가능한 접근성과 주요 재정 지출이 발생하지 않도록 환자를 보호하는 다양한 의료정책 목표를 달성하기 위해 종종 다른 정책도구와 결합해야 한다. 예를 들어, 중국 정부는 병원의 책무성을 개선하기 위해 공공병원에 정부로부터 독립적인 이사회를 설치하도록 권고하고 있다. 이 위원회는 병원을 모니터링해 게이밍(gaming) 행위에 가담하지 않도록 하는 역할을 하며, 위원회가 게이밍의 근거를 찾으면 병원에 책임을 묻는 메커니즘을 고안할 수 있다. 

DRG 지불보상 방식을 사용할 준비가 되기 전에 중국의 많은 병원에서 기술 역량의 실질적인 개선이 필요하다. 이 연구의 결과는 그러한 접근방식의 부분적인 시행이 비용 통제의 메커니즘으로서 DRG 지불보상의 완전한 잠재력을 달성하는데 부적절할 수 있음을 보여준다. 연구 결과는 중국 전역의 병원이 개혁을 전국적으로 서서히 그리고 점진적으로 확대할 준비가 돼 있어야 함을 시사한다. 더욱이 중국의 DRG 개혁을 확대할 때, 경영정보시스템이 제대로 작동하고, 정기적인 감사와 검토를 받고, 병원이 재정적 인센티브에만 집중하는 것을 줄이기 위해 비금전적 보상과 처벌을 사용하는 것의 중요성을 과소평가해서는 안 된다. 베이징 시범사업에서 경험적 결과는 DRG 지불보상 처리 지연과 같은 시스템 이슈가 일부 경우에 행위별 수가제 접근방식으로의 복귀에 기여했을 수 있음을 보여준다. 

시스템 이슈에는 적절한 정보기술 자원의 부족, DRGs 이용에 대한 의료공급자의 부적절한 훈련, 병원의 청구 및 코딩 지원 직원 부족이 포함될 수 있다. 많은 저소득 및 중간 소득 국가에서 DRG 지불보상 개혁의 원활한 시행에 중요한 다양한 수준의 의료서비스 질(quality)과 다양한 수준의 관리 및 기술 역량의 질이 있다. 의료시스템 개혁의 시행을 효과적으로 모니터링하는 능력은 병원이 비용절감을 보상하기 위해 관행을 사용하지 않도록 하는데 중요하다. 

중국에서 DRG 지불보상 개혁의 시행에 대한 모니터링은 부적절했다. 그 결과 병원 관리자와 의사의 실행과 행동이 불균등했고 사례의 지불보상을 감사하거나 부적절한 행위별 수가제 회귀 사례를 보고할 적절한 인력이 부족하다는 구조적 격차가 있었다. 이들은 행위별 수가제 회귀 사례의 비율에 주요 기여요인이다. 이러한 문제는 행위별 수가제로 지불되는 사례를 허용하지 않는 DRG 지불보상 시스템의 완전한 시행으로 해결될 수 있다. 그러나, 병원이 이윤 극대화를 추구함에 따라, 효과적인 DRG 지불보상을 우회하는 새로운 방법이 나타날 수 있다. 

따라서 지속적이고 근거에 기반한 모니터링 및 평가는 진화하는 의료공급자 행동 및 시스템 장애를 모니터링하고 환자의 케어 접근성, 서비스 질 및 재정적 위험 보호에 대한 개혁의 영향을 평가하는데 필요하다. 이러한 모니터링은 중국이 지불보상 시스템을 개선하고 새로운 보충적 개혁 정책을 개발하는데 도움이 된다. 

본 연구는 특히 부족한 영향 평가 근거에 비추어 DRG 지불보상 시스템 시행을 고려하는 저소득 및 중간 소득 국가에 대한 교훈을 제공한다. 특히, 일부 사례에 대해 여전히 행위별 수가제를 허용하는 부분적 의료개혁은 DRG 지불보상 개혁을 통한 비용절감의 실현을 방해할 수 있다. 다양한 병원 환경에서 DRG 지불보상 개혁을 불균등하게 시행하는 것은 개혁의 영향을 제한하는 주요 요인이 된다. 저소득 및 중간 소득 국가는 자원이 풍부한 국가에서 실현가능한 정교한 지불보상 시스템이 자원이 제한된 환경에 적용될 수 있는지 여부에 대한 우려를 감안할 때, 기념비적인 개혁 대신 점진적인 개혁을 시행하는 것을 선호할 수 있다. 

그러나 DRG 지불보상 시스템의 부분적 시행이 의도하지 않은 결과를 초래할 수 있음을 발견했다: 즉, 개혁 메커니즘을 우회하기 위한 새로운 인센티브의 도입. DRG 지불보상에 대한 과거 연구에서는 특히 DRG 지불보상 시스템이 모든 입원환자를 대상으로 하지 않는 경우 비용전가의 근거를 발견했다. 저소득 및 중간 소득 국가에서 DRG 지불보상 시스템을 한 번에 완전히 시행하는 것은 불가능할 수 있지만, 자원 및 시스템 제약을 감안할 때 부분적으로 시행된 시스템에서 행위별 수가제 접근방식으로의 회귀와 같은 비용전가를 피하기 위해 광범위한 채택으로 이동하는 것이 중요합니다. 향후 연구에서는 광범위한 DRG 지불보상 시행으로 비용절감 수준을 고려해야 한다.

출처원 :
Jian W, et al. Health Affairs 34, No. 10 (2015): 1745–1752. doi: 10.1377/hlthaff.2015.0074 
- https://www.healthaffairs.org/doi/epdf/10.1377/hlthaff.2015.0074

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨