● [Health Policy Insight 346회]

미국 보험청, Optellum社의 폐암 예측(Lung Cancer Prediction) 기술에 
'신기술 외래 지불보상 분류(New Technology Ambulatory Payment Classification)' 설정

미국 보험청(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)은 '신기술 외래 지불보상 분류(New Technology Ambulatory Payment Classification'에 따라 Optellum社의 폐암 예측(Lung Cancer Prediction) 기술에 대한 전국 지불보상율(national payment rate)을 설정했다고 발표했다. 

이 설정은 메디케어 및 기타 건강보험 프로그램에 가입된 개인을 위한 건강보험 청구 프로세스를 촉진해 보다 많은 환자가 혁신적이고 잠재적으로 생명을 구할 수 있는 조기 폐암 진단 기술에 접근할 수 있도록 한다. 

2022년 7월 1일부터 메디케어 환자의 Optellum Lung Cancer Prediction에 대해 CMS에 청구하는 병원은 임시 CPT 코드(0721T)에 따라 CT 영상과 별도로 수행된 정량적 CT 조직 특성화(tissue characterization)를 설명하기 위해 $600-700의 요율로 보험급여를 받을 수 있다. 이러한 임시 코드는 미국의 여러 주요 병원에서 이미 사용 중인 Optellum社의 AI 기반 의사결정 지원 소프트웨어(decision-support software)와 같은 신기술을 식별하기 위해 특별히 할당됐다. 

미국의사협회(American Medical Association, AMA)는 환자의 폐결절(pulmonary nodule)에 대한 원시 위험점수(raw risk score)를 생성하기 위해 환자의 CT 영상에 알고리즘을 적용하는 Optellum LCP 서비스를 설명하기 위해 새로운 CPT 코드(0721T)를 설정했다. 위험 점수는 의사가 폐암 위험을 정량화하고 환자를 호흡기내과 전문의에게 의뢰할지 여부를 결정하는데 사용된다. 이 서비스는 2022년 7월 1일부터 상태 표시자(status indicator) "S" (시술 또는 서비스, 다수인 경우 할인되지 않음, 별도의 APC 할당), APC 1508(신기술 - 레벨 8($600 -700))에 할당된다.

Optellum社의 Virtual Nodule Clinic은 영상 AI를 기반으로 임상적으로 검증된 폐암예측(Lung Cancer Prediction, LCP) 점수를 통합하고, 질병이 전이되기 전에 환자를 치료해 폐암 생존율을 결정적으로 증가시키는 것을 목표로 임상 케어 조정 및 의사결정을 개선할 잠재성을 갖고 있다. 2021년 Optellum社는 폐암에 대한 최초의 AI 지원 진단 애플리케이션(AI-assisted diagnosis application)으로 US FDA 510(k) 승인을 받았다. 올해 CE와 UKCA 인증을 획득해 유럽과 영국에서 이 기술을 사용할 수 있게 됐다. 

출처원 : 

CMS Manual System: Pub 100-04 Medicare Claims Processing (Transmittal 11457). Department of Health & Human Services (DHHS)/Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). June 15, 2022. 

- https://optellum.com/2022/06/press-release-cms-assigns-new-technology-payment-classification-for-optellums-lung-cancer-prediction-score/
- https://www.cms.gov/files/document/r11457CP.pdf#page=22

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨