● [Health Policy Insight 339회]

미국, 메디케어 '근거창출을 통한 보험급여(Coverage with Evidence Development, CED)' 재조명

2022년 1월 11일 미국 보험청(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)은 US FDA가 승인한 알츠하이머병 치료를 위한 아밀로이드(amyloid)에 대한 단일클론 항체에 대해 무작위비교임상시험(randomized controlled trial, RCT)을 이용한 "근거창출을 통한 보험급여(coverage with evidence development, CED)"를 요구하는 전국보험급여결정(national coverage decision, NCD) 초안을 발표했다. NCD는 FDA가 이 계열(class) 의약품 가운데 하나인 아두헬름(aducanumab, Aduhelm)에 대한 신속승인(accelerated approval)에 의해 촉발됐다. 이 승인은 많은 이유로 인해 논란이 됐다 : 임상적 혜택의 부족, 무용성(futility)으로 인해 중단된 2개 연구의 심각한 위해(serious harms), 의약품의 높은 출시 가격, 그리고 여러 보고서 및 Duke-Margolis Center for Health Policy at Duke University에서 CMS에 보낸 서신에서 언급된 바와 같이 메디케어 지출 및 보험료에 잠재적으로 끼치는 막대한 영향. 30일의 입안예고 기간을 거친 후, CMS는 2022년 4월 11일까지 최종 결정을 발표할 예정이다. 2가지 주요 정책적 의미를 논의해 이 CMS 결정을 더 큰 정책적 맥락에서 다루고자 한다. 

- 보험급여 정책에서 CED의 역할은 무엇이며 장점과 한계는 무엇인가? 의료기기, 진단 및 기타 의약품 계열 뿐만 아니라 이 계열의 다른 의약품에 대한 결과적 의미는 무엇인가?
- 아두헬름 사례는 FDA와 CMS가 승인 및 보험급여 기준을 지속적으로 조정해 향후 결정이 환자에게 가장 도움이 될 가능성이 있는 치료법에 자원을 배정해야 한다는 "배움의 순간(learning moment)"을 제공한다.

CED란 무엇이며 어떻게 사용되는가?(What Is CED And How IS It Used?)

CED는 메디케어가 "승인된 임상연구의 맥락에서 및/또는 추가 임상데이터 수집과 함께 제공되는" 조건 하에 서비스에 대해 보험급여를 하도록 한다. 아두헬름은 임상적 혜택의 근거 없이 FDA 승인을 받았기 때문에, RCT를 통해서만 의약품을 이용할 수 있는 CED 접근방식이 다양한 인구집단에서 의약품이 메디케어의 "합리적이고 필요한(reasonable and necessary)" 보험급여 기준을 충족하기에 충분한 순혜택(net benefit)을 갖는지 여부에 대해 높은 질의 근거를 재빨리 수집할 수 있는 유일한 수단이다. 또한 바이오젠(Biogen) 연구에서 제공하지 않은 노인 및 인종 및 민족적으로 다양한 메디케어 인구에서 의약품이 어떻게 작용하는지에 대한 근거를 제공할 것이다. 보험급여 결정을 지역 메디케어 계약자(Medicare contractors)에게 맡기거나, 선택된 환자군에만 보험급여를 제공하거나, 보험급여를 거부하는 것과 같은 CED의 대안은 모두 문제를 안고 있다. 또한 아두헬름의 FDA 승인을 위해서는 이론적으로 CED 필요성을 제거할 수 있는 4상 확증시험(confirmatory trial)이 필요하지만, 이 시험은 완료에 9년이 주어졌으므로 향후 몇 년간 충분한 근거를 제공하지 못할 것이다. 

CMS 웹사이트에 나열된 348개의 NCDs 가운데 26개가 CED를 필요로 한다. CED는 2005년 CMS에 의해 처음 시행됐지만, 시행 및 성공에 대한 근거는 놀랍게도 거의 없다. 2017년에 발표된 다른 유형의 성과기반 위험공유 계약(performance-based risk sharing arrangements)과 함께 CED에 대한 포괄적인 검토는 CED에 대한 관심의 증가와 함께, 필요한 임상연구가 실제로 시행됐는지 여부, 그리고 시행된 경우 완료하는데 소요된 오랜 기간과 같은 문제도 발견됐다. CMS가 NCD에 자세히 설명된 임상연구에 직접 자금을 지원하지 않으므로 해당 문제의 연구를 개발하고 수행하기 위한 공공 및 민간 자금 흐름의 대상이 되며, 이는 연구를 지연시키고 이탈시킬 수 있다. 따라서 과거의 CEDs와 현행 CED 그리고 향후 CEDs를 가장 잘 시행할 수 있는 방법에 대한 추가 분석이 필요하다. 특히 CED 연구가 성공적으로 완료되는 빈도와 최종 또는 취소된 보험급여로 이어지는 빈도에 대한 현재 근거가 부족하다. 미국과 유럽의 CEDs를 검토한 결과, 보험급여를 제거한 CEDs의 예는 거의 없었으며 임상 혜택의 부족과 같은 보험급여 제거 기준은 전향적으로 가장 잘 고려돼야 한다. 또한 NCD 초안에 CED 요건에 대한 몇 가지 주요 세부정보가 포함돼 있지만 나머지는 다음과 같이 다루어야 한다 :

- 기업이 의약품을 무료로 또는 실비(at cost)로만 제공함으로써 CED 시험의 잠재적으로 높은 비용을 어느 정도까지 지불할 것인지 여부. 많은 사람들이 이 시험이 FDA 승인 전에 바이오젠에 의해 수행됐어야 한다고 생각하기 때문에 이 점은 특히 관련이 있다. 임상적 혜택의 근거 없이 의약품을 승인하면 FDA 승인 후 메디케어가 주요 보험자로서 이와 같은 의약품(또는 수술)에 대한 비용이 기업(스폰서)에서 납세자에게 이전된다.

- CED 완료 기간(completion timeframe) 및 결과를 기반으로 보험급여 수정 또는 철회 여부에 대한 결정, 그리고 결과가 동료심사 문헌에 출판되도록 보장하는 메커니즘. 삶의 질 측정을 포함한 환자 편익과 피해를 모두 모니터링하기 위한 강건한 인프라가 필요하다.

- 비용효과성분석(cost-effectiveness analyses)을 용이하게 하기 위해 임상시험과 함께 비용 데이터를 수집. 비용 데이터를 수집하고 임상시험과 함께 비용효과성분석을 수행한 과거의 CED는 의사와 정책입안자들에게 편익(benefits), 위해(harms), 및 비용(costs) 간의 트레이드오프를 평가할 수 있는 더 많은 정보를 제공한다.

- NCD는 모든 계열의 의약품에 대한 것이므로, 이 정책이 이용가능하게 되는 새롭고 잠재적으로 더 효과적인 의약품에 어떻게 적용되는지에 대한 세부 정보.

향후 정책 프로세스와 결정을 위해 배운 교훈은 무엇인가?(What Are Lessons Learned for Future Policy Processes And Decisions?)

아두헬름 사례는 "안전성 및 효과성(safety and effectiveness)" 목표를 갖는 FDA와 "합리적이고 필요한(reasonable and necessary)" 케어만 보험급여하는 CMS 간의 조정이 어떻게 가장 잘 협력할 수 있는지 보여준다. 아두헬름은 FDA 전문가패널(Expert Panel)의 만장일치 거부(1건의 기권) 후 검증되지 않은 마커(non-validated marker)에 기반한 갑작스러운 신속승인에서 전례가 없었기 때문에 특히 어려운 사례이다. 곧 임상 케어에 들어갈 수 있는 알츠하이머병 치료를 위한 아밀로이드에 대한 다른 단일 클론 항체가 있으며, FDA와 CMS가 승인 및 보험급여 결정을 내리기 전에 근거를 개발하고 평가하기 위한 절차가 마련돼야 한다. 이것은 제품 개발자와 FDA 간의 조정과 필요한 임상근거에 대한 CMS의 조기 지침과 함께 제품 개발자가 근거 간극(evidence gaps)을 전향적으로 신속하게 해결해야 한다는 기대에 의해 촉진될 수 있다. 또한, 폐용적 감소수술(lung volume-reduction surgery)과 같이 비용이 많이 소요되고 논란이 되는 다른 기술에 대한 성공적인 CEDs는 추후 수용되고 시행된 과학적으로 유효한 근거를 생성하는데 이해당사자의 참여와 조정의 유용성을 입증했다. CMS는 조정을 위한 권한과 자원이 제한적이지만, 예를 들어 FDA/CMS 동시검토(parallel review)와 FDA 승인 전에 CMS 및 NIH 인프라 개발(infrastructure development)을 통해 FDA, CMS 및 국립보건원(National Institutes of Health, NIH)의 더 큰 조정을 통해 근거 간극을 더 잘 예측하고 해결할 수 있다.

출처원 : 
Phillips KA, Redberg RF. January 25, 2022. Health Affairs Forefront.  10.1377/forefront.20220124.479741
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/forefront.20220124.479741?utm_medium=email&utm_source=hat&utm_campaign=forefront&utm_content=phillips

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨