● [Health Policy Insight 317회]

디지털 헬스케어 지불보상 – 행위별 수가제 시스템의 문제

Covid-19 전염병은 디지털 환자 케어 상호작용의 극적인 확대를 주도했다. 화상 원격의료(video telemedicine) 방문이 가장 많은 관심을 받았지만, 전화통화(phone calls)에서 포털 메시지(portal messages), 원격 모니터링 데이터(remote-monitoring data) 공유에 이르기까지 다른 "접점(touchpoints)"의 확대된 사용도 마찬가지로 주목할 만하다. 미국에서는 2020년 봄에 전염병 전 수준과 비교해 원격의료 방문 횟수가 38배 증가했으며 환자 포털에서 전송된 메시지 수도 40% 이상 증가했다. 이러한 변화는 필요에 의해 동기부여됐지만, 환자와 의사 모두 대면방문(in-person visits)이 유일한 케어 제공 형태인 시절로 돌아가고 싶어하지 않는다는 것은 분명하다. 대신, 대면 방문에서 화상방문(video visits), 비동기식 메시지(asynchronous messages)에 이르기까지 상호작용 모드의 연속체에 대한 다양한 옵션 중에서 선택해 임상적 니즈와 개인 취향에 가장 적합한 모드를 선택할 수 있기를 원한다. 그러나 현재 미국의 행위별 수가제(fee-for-service) 지불보상 시스템은 이러한 비전을 달성하는데 중요한 장애물이다. 이 모델은 본질적으로 의사가 대면방문 시대로 회귀하는 것과 보험급여 가능한 디지털 서비스와 보험급여가 어떻게 될 것인지 결정하기 위해 지나치게 복잡한 규칙을 다루어야 하는 것 사이에서 선택을 강요한다. 이미 일부 헬스케어 시스템에서는 이러한 문제로 인해 의사가 거의 전적으로 대면방문으로 회귀하도록 압박하고 있다. 

정보기술에 대한 10년 간의 대규모 투자 후, 디지털 헬스케어를 제공하는 것은 기술적으로 실현 가능하지만 보험자가 새로운 디지털헬스 옵션에 대해 지불하는 최선의 방법을 모르기 때문에 환자와 의사는 혜택을 얻을 수 없다. 다양한 디지털 접점을 선택하면 몇 가지 잠재적인 혜택이 있다. 대면방문 대신 원격의료를 선택하거나 방문 대신 비동기식 메시지를 선택하면 근무시간 이후에 이용 가능하고 이동시간(travel time)이 단축(또는 제거)돼 환자에게 향상된 편의성을 제공한다. 원격의료 또는 포털 메시징을 사용한 주간 체크인(weekly check-ins)과 같이 기존 방문보다 더 빈번하지만 짧은 상호작용은 피할 수 있는 입원 감소를 포함해 만성질환 환자에게 더 나은 결과(outcomes)를 안겨줄 수 있다. 또한 이 모델은 한 명의 의사가 더 많은 환자를 효과적으로 케어할 수 있게 해 1차 및 전문 케어에 대한 접근성을 높임으로써 생산성을 향상시킬 수 있다. 그러나 지불보상 시스템이 케어 단위(units of care)에 대해 계속 보험급여한다면 사회는 이러한 혜택을 실현하지 못할 것이다. 실제로, 디지털로 지원되는 케어를 둘러싼 현재 논쟁의 대부분은 화상 원격의료 방문 비용지불과 관련돼 있지만, 환자와 의사는 전화 통화나 포털 메시지를 선호할 수 있다. – 전염병 이전에는 환자와의 상호작용이 보험급여 되지 않은 방식이었음. 

수입을 회수하기 위해 의사(또는 헬스케어 시스템)는 보헙급여를 받을 수 있도록 케어를 제공하는 방식을 수정할 수 있다. 이전에는 의료 상담(medical advice)을 위한 무료 전화 통화가 이제는 음성 전용 원격의료 방문(audio-only telemedicine visits)으로 청구된다. 과거의 무료 포털 메시지는 이제 새로운 급성(acute)의 문제에 대해 환자가 시작한 비동기식 접촉(patient-initiated asynchronous contact)으로 정의되는 전자방문(e-visits)으로 청구된다. 때때로 의사에게 혈압 측정 정보를 전달하는 대신, 원격 환자 모니터링(remote patient monitoring)에 대한 청구를 허용하기 위해 환자가 자동으로 측정값을 보내는 혈압모니터를 사용하도록 권장될 수 있다. 더 많은 (디지털) 케어 단위에 대한 청구가 임상 수익을 증가시킬 것이지만, 그러한 변화는 상당한 부정적인 결과를 초래할 수 있다. 제출된 청구 건수가 증가하고 더 중요한 것은 복잡한 청구 요건 및 관련 문서로 인해 행정비용이 증가한다. 예를 들어, 전자방문(e-visit)은 환자가 방문을 시작하고 환자동의를 얻었으며 임상적 결정이 내려진 경우에만 메디케어에 청구된다. 원격 환자 모니터링에 대한 의사의 청구(Current Procedural Terminology (CPT) 코드 99457)는 해당 월에 최소 16일 분량의 환자보고 데이터(patient-reported data)를 받아야 하며 이러한 데이터를 해석하고 처리하는데 최소 20분을 소비해야 한다. 단위가 점점 작아지면(예를 들어, 의사가 포털 메시지에 응답하는데 단 2분이 소요될 수 있음), 단일 환자 진료(encounter)에 대해 청구를 제출하는데 필요한 예상 행정비용 $20는 가치가 없을 수 있다. 또한, 다양한 서비스에 대해 정확한 가격을 책정하기 어렵기 때문에, 의료기관은 필연적으로 더 높은 지불보상을 받는 상호작용을 독려해 헬스케어 지출을 증가시킬 수 있다. 기본적으로 청구 규칙(billing rule)과 규정을 이용해 상호작용의 한 형태를 다른 형태 대신 사용해야 하는 시기를 결정하는 것은 행정적으로 불가능하게 느껴지며 의사와 환자는 그러한 결정이 터무니없다고 생각할 것이다. 과거에 무료로 제공됐던 포털 메시지가 현재는 전자방문으로 간주된다면, 많은 환자들이 더 높은 본인부담금을 부담하게 될 것이며, 한때 무료였던 것에 대해 비용을 지불해야 하는 것에 대해 분개할 것이다.

헬스케어 시스템은 환자에게 어떤 서비스가 무료이고 청구서를 작성해야 하는지 설명해야 하는 어려운 작업에 직면해 있는데, 이러한 프로세스는 보험자 간의 차이로 인해 더욱 복잡해진다. 지불보상 시스템의 변화가 없다면 불만을 갖는 많은 환자와 의사가 이 복잡한 미로와 같은 지불보상과 씨름하게 될 것이다. 어떤 형태의 인두제(capitation)를 포함하는 지불보상 시스템만이 이러한 이슈를 없앨 수 있다. 특히, 당뇨병, 정신질환 또는 오피오이드(opioid) 사용 장애와 같은 다양한 질환을 케어하는 많은 신규 가상기업(virtual companies)은 주로 월별 인두비용(capitated fees)으로 지불한다. 이러한 기업들은 행위별 수가제 지불보상이 환자에게 다양한 상호작용 방법을 제공하는 임상모델과 양립할 수 없다는 것을 알고 있다. 환자와 의사 모두에게 매력은 분명하다: 임상적으로나 실질적으로 의미가 있는 것에만 집중할 수 있다는 점이다. 책임케어조직(accountable care organizations, ACOs)과 같은 대체 지불보상 모델(alternative payment models)에서도 행정 및 문서화 장애물이 존재하는데 이러한 모델은 행위별 수가제 "뼈대(chassis)"를 기반으로 하고 의사가 개별 케어 단위에 대해 청구서를 제출해야 하기 때문이다. 인두제로의 전환에는 수많은 복잡성이 수반된다. 인두제와 행위별 수가제 지불보상을 결합한 하이브리드 모델(hybrid models) 뿐만 아니라 위험보정(risk adjustment)과 관련한 이슈, 이상적인 지불보상 시기(예를 들어, 월간 또는 다년 계약), 1차 케어 인두제 지불보상이 전문의 및 독립형 원격의료 공급자(stand-alone telemedicine providers)에게까지 확대돼야 하는지 여부를 포함해 인두제 시스템에 대한 많은 옵션이 있다. 디지털 접점의 최적 이용을 지원하는 특정 모델을 찾으려면 사보험자와 메디케어(메디케어 메디케이드 혁신센터를 통해 실험을 시행할 수 있음)와 같은 정부 보험자에 의한 상당한 실험이 필요하다. 이 실험의 일환으로 행위별 수가제 지불보상은 디지털 접점의 이용을 유지하는데 필요한 연결고리(bridge)가 될 수 있다. 

새로운 지불보상 시스템의 효과를 평가할 때, 특히 환자가 디지털 상호작용에 대해 반복적으로 비용을 지불해야 하는 경우 형평성 관련 우려를 평가하는 것도 중요하다. 저소득 환자는 고소득 환자보다 비용을 감당할 능력이 부족하고 이러한 옵션을 활용하는 데 필요한 기술과 디지털 능력(digital literacy)이 부족할 수 있다. 그러나 연구에 따르면 이러한 장애물은 극복할 수 있으며 취약 계층은 기회가 주어졌을 때 디지털 도구를 이용한다. 이러한 도전과제가 사소한 것은 아니지만, 현상유지는 실행 가능하지 않다; 각 유형의 디지털 상호작용에 대한 지불보상 결정에 의존하는 현재 접근방식은 이러한 상호 작용이 쉽게 차별화할 수 있는 별개의 서비스가 아니기 때문에 실패하게 된다. 우리가 인두제 모델로 빠르게 이동하지 않는 한, 헬스케어 시스템은 우리 주변에 존재하는 기술의 잠재력을 활용하지 못하는 환자 중심 케어가 아닌 차선책을 계속 제공할 것이다.

출처원 : 
Milstein JA, Mehrotra A. The New England Journal of Medicine. September 2, 2021. DOI: 10.1056/NEJMp2107879
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2107879?query=TOC&cid=NEJM%20eToc,%20September%202,%202021%20DM261172_NEJM_Non_Subscriber&bid=602268116

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨