● [Health Policy Insight 315회] 

미국 2021년 메디케어 의사수가 개정

개별 의사서비스에 대한 지불보상은 거의 30년간 규제돼 왔다. 1980년대 후반에 연방 가격 통제는 의사 비용이 치솟았기 때문에 초당적 지지를 얻었다. 메디케어의 지속가능성이 불가능해졌다. 그 이후로 시술자(proceduralists)에게 유리한 누적된 가격왜곡으로 인해 의사인력이 왜곡됐다. 일부 전문분야는 수입이 동료의 몇 배에 달했다. 그 결과 1차 케어 및 전염병, 내분비학 및 신경과와 같은 인지 중심 전문분야에서 인력 부족이 나타났다. 미국보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)은 이러한 왜곡을 해결하기 시작했다. 그러나 CMS의 노력은 다른 분야의 동료에 비해 이미 급여가 낮은 일부 인지 중심 의사, 특히 전염병 의사에 대한 상대적 보상을 의도하지 않게 악화시킬 수 있다. 

메디케어의 의사서비스 수가 책정(How Are Physician Services Priced By Medicare?)

William Hsiao와 Peter Braun이 개발한 '자원기반 상대가치척도(Resource-based relative value scale, RBRVS)'는 1992년부터 CMS에서 연간 메디케어 의사수가(Medicare Physician Fee Schedule, MPFS)를 수립하는데 사용돼 왔다. RBRVS 이전에 메디케어는 개별 의사에 대해 자체 결정된 "일반적이고 관례적인(usual and customary)" 청구를 지불했다. 이러한 자유시장 접근방식은 동료 의사들이 동일한 업무에 대해 얻을 수 있는 것을 의사들이 보았기 때문에 정상을 향한 경쟁을 불러일으켰다. RBRVS는 모든 의사서비스를 서로 상대적으로 평가해 가격책정을 합리화하고 소득의 불균형을 수정하기 위한 것이었다. 현재 미국 의사서비스는 메디케어에서 매년 1월 1일 상대가치단위(relative value units, RVUs)로 가격을 책정한다. 모든 의사서비스는 다른 모든 서비스와 비교한 시간(time), 노력(effort), 기술(skill) 및 스트레스(stress)로 정의된 업무 "강도(intensity)"를 기반으로 RVU에서 메디케어가 허용한 가격(Medicare-allowed price)이 할당된다. RVUs는 CMS가 매년 설정하는 메디케어 "환산지수(conversion factor)"를 통해 금액으로 변환된다. 각 서비스에 대한 전체 메디케어가 허용하는 지불보상(total Medicare allowed payment)에는 이론적으로 의사 보상과 관련이 없는 진료비(practice expense) 및 의료 과실 위험(malpractice risk)에 대한 RVUs도 포함된다. 사보험자는 일반적으로 의사 지불보상 기준으로 동일한 RVU 수가를 이용한다. 가치기반 지불보상 모델(value-based payment models)은 비용 및 지불보상 계산을 위해 메디케어 평가(Medicare valuations)를 이용한다. 최근 수십년간 기술발전으로 인해 일반적으로 평가 및 관리(evaluation and management, E/M) 서비스보다 훨씬 높은 가격이 책정되는 시술서비스 수가 크게 늘어났다. 시술이 점점 더 짧은 시간에 안전하게 완료됨에 따라, 시술 지향적인 의사업무의 RVU 생성 가능성도 커졌다. 이와 대조적으로, E/M 서비스의 핵심인 치료 선택 및 약물치료의 유사한 확장은 평가 증가에 반영되지 않았다. 이것은 시술자와 비시술자 간의 소득 격차를 확대하는데 기여해 훈련의가 1차 케어, 내분비학, 종양학, 류마티스학 및 전염병을 포함해 낮은 보험수가 전문분야에 진입할 인센티브 부족을 야기시켰다.

메디케어 가격책정 왜곡에 대한 CMS의 적극적 대응(CMS Actively Responds To Medicare Pricing Distortions)

2018년 CMS는 모든 메디케어 의사 지불보상의 대략 1/4을 차지하는 외래환자의 인지 중심 E/M 서비스에 대한 정의를 재평가하고 지불보상(가격 책정)을 허용했다. 2021년 1월, CMS는 외래환자 E/M 서비스에 대한 메디케어 지불보상을 신규 환자의 경우 평균 8%, 기존 환자의 경우 35% 인상했다. 의회는 메디케어의 의사 지불보상에 대해 "예산 중립성(budget neutrality)"을 약속했기 때문에, RVU당 $36.09에서 $34.89로 메디케어 환산지수를 약 3.5% 줄임으로써 자금을 조달했다. 원래 감소는 10%에 가까웠지만, 의회는 전반적인 영향을 완화하기 위해 1년간 개입했다. 외래환자 E/M 평가의 증가는 사보험 지불보상에 영향을 미칠 가능성이 있다. 언급한 바와 같이 다른 보험자가 메디케어 RVU를 이용하기 때문이다. 보험자와 의사 간의 협상은 서비스의 고유한 RVU 수치보다는 RVU 환산지수에 주로 중점을 둔다.

2021년 메디케어 의사 지불보상 정책 변경에 따른 전문분야별 영향(How Do 2021 Medicare Physician Payment Policy Changes Play Out Within And Among Specialties?)

CMS는 의사서비스 가격책정의 "상대성(relativity)"을 해결하는 필요하지만 필수적인 프로세스에 착수했지만 한 서비스의 가치를 높이는 재배치는 다른 모든 서비스에 대한 지불보상에 걸쳐 파급효과를 갖는다. 

연구에 따르면 메디케어 가격 변동은 소득 및 대체효과의 상대적 크기에 따라 의사가 제공하는 서비스의 양을 늘리거나 줄일 수 있다. 외래환자 수가 인하로 인해 의사들은 병원 외래환자 시설 환경(hospital outpatient facility setting)으로 진료를 이동시켜, 동일한 서비스가 시설수가(facility fees)로 인해 더 높은 총 RVU 메디케어 지불보상을 받는다. 언급한 바와 같이, 이러한 예상되는 메디케어 지출 변화는 사보험자까지 확대되며, 정책이 전체 의사 보상에 훨씬 더 큰 영향을 미칠 것임을 시사한다.

2021년 이후의 의사 지불보상 정책 변화(Physician Payment Policy Changes Beyond 2021)

역사적 선례에서 주목할 만한 출발점으로, 2021년 메디케어 의사 수가는 의미있는 방식으로 시술에서 비시술 의사 서비스로 지불보상을 재배치하기 시작한다. 그러한 재배치는 외래환자 E/M 서비스에 대한 상대적 지불보상을 다른 서비스와 비교해 균형을 재조정하는 정책 목표를 달성할 수 있지만, 헬스케어 시스템에는 더 넓은 의미가 있다. 지난 수십년간 시술 기반 서비스를 향한 상대적인 인센티브가 있었고 이러한 인센티브로 진료를 시작한 의사는 이제 조정기간에 직면해 있다. 외래환자 E/M 서비스 평가가 향상돼 훈련의가 1차 케어 및 이와 유사한 외래환자 중심 전문분야에 진입하도록 장려하고 시간이 지남에 따라 인력구성을 변경할 수 있기를 기대한다. (다른 전문분야에 비해 이미 보상이 적은) 전염병 또는 병원의학(hospital medicine)과 같이 입원환자 상담 또는 서비스에 의존하는 전문분야는 상당한 지불보상 감소에 직면할 수 있다. 따라서 RVU를 변경해 서비스 코드 수준에서 지불보상을 재배치하는 것이 반드시 상대적으로 보상이 부족한 전문분야에 자금을 재배치하는 수단은 아니다. 

연구 결과는 현 ​​행정부에 대한 몇 가지 질문에 동기를 부여한다. 첫째, 비외래환자 E/M 서비스 코드, 특히 입원환자 E/M 코드도 정의 및 평가를 검토해야 하는가? 이는 지난 1년간 전염병 의사 커뮤니티의 엄청난 업무와 외래환자 E/M 서비스 코드에 대한 개선된 업무 평가의 결과로 예상되는 수입 감소와 그에 따른 환산지수의 하락을 고려할 때 확실히 필요한 것으로 보인다. 둘째, 재배치가 저항에 부딪히고 정책입안자들이 RVU 환산지수 감소를 완화하도록 압력을 받는다면 의회는 메디케어 의사 지불보상에 더 많은 지출을 고려할 것인가? 현재 2021년 환산지수의 예상 하락은 전염병 대응의 일환으로 의회의 조치로 완화됐다. 정책입안자는 일부 시술서비스에 대해 CMS 글로벌 지불보상 정책에 따라 수행되지 않은 업무에서 자원을 이동시킬 수도 있다. 다른 가능성으로는 메디케어 파트A(Part A)에서 파트B(Part B)로 지출을 전환하거나, 시설수가(facility fees)를 낮추고 의사수가로 이전하는 장소 중립적 지불보상(site-neutral payments)의 절감액을 이용하거나, 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage) 프로그램의 효율성 향상과 같은 다른 메디케어 지불보상 정책의 절감액을 사용하는 것 등이 있다. 셋째, 메디케어 메디케이드 혁신센터(Center for Medicare and Medicaid Innovation)에서 서비스 코드 정의 및 평가 프로세스를 개선해야 하는가? 의사 지불보상 정책은 헬스케어 접근성 및 지출에 중대한 영향을 끼친다. 

의회가 메디케어는 서비스 가격책정을 위해 RBRVS를 이용하도록 규정한 것을 감안할 때, 의회는 광범위한 전문적 의견과 의료 서비스 커뮤니티의 전문성을 통합하는 근거기반의 공개적으로 책임있고 투명한 프로세스를 보장해야 한다. 비시술 외래환자 케어로의 메디케어 지불보상 전환은 비시술 외래환자 케어에 더 높은 우선순위를 둠으로써 미국에서 의사 지불보상의 기존 패러다임을 바꿀 잠재성을 제공한다. 궁극적으로 1차 케어 및 유사 전문분야에서 더 적은 수의 의사인력을 만드는 소득 격차를 줄임으로써 졸업하는 의사의 경력 선택에 영향을 미칠 수 있다. 이러한 규모의 정책 변경은 비록 작게 시작될 수 있지만 의료제공 시스템에 강력한 영향을 미칠 수 있다. 표면적으로 이것은 다른 모든 코드에 의존하는 의사로부터 더 많은 진료 방문을 청구하는 전문분야에 대해 메디케어 지불보상을 재배치할 것이다. 그러나, 정책을 자세히 살펴보면 광범위하고 때로는 임의적으로 보이는 함의가 있음을 알 수 있다. 일부 의사는 수익에 영향을 미치므로 이러한 변화를 되돌리기 위한 노력을 할 수 있다. 입원환자 E/M 코드와 같이 아직 해결되지 않은 인지 지향적 서비스가 있기 때문에 다른 사람들은 더 많은 변화를 요구할 수 있다. 새로운 행정부는 궁극적으로 국가의 헬스케어 니즈에 책임이 있는 방식으로 이러한 경쟁세력의 균형을 맞춰야 한다.

출처원 :
Goodson JD, et al. Health Affairs Blog. July 8, 2021. 10.1377/hblog20210706.220969
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20210706.220969/full/?utm_medium=email&utm_source=hat&utm_campaign=blog&utm_content=goodson&utm_source=Newsletter&utm_medium=email&utm_content=Health+And+The+US-Mexico+Border&utm_campaign=HAT%3A+7-8-21&vgo_ee=c6CDJ8wTNU8GbMeAPSLTlL4CMif%2BL74Ra%2BoTUgXrZL8%3D

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨