● [Health Policy Insight 312회]

미국 메디케어 메디케이드 혁신센터(Center for Medicare and Medicaid Innovation), 향후 10년의 비전

2010년 지불가용케어법(Affordable Care Act, ACA)은 메디케어 메디케이드 혁신센터(Center for Medicare and Medicaid Innovation, Innovation Center)를 설립했다. 혁신센터는 케어의 질을 유지하거나 향상시키면서 지출을 줄이는 보다 가치기반 시스템(value-based system)을 만드는 것을 목표로 한다. 미국의 분절(fragmented)되고 사일로화(siloed)된 의료시스템은 지출한 비용 대비 최상의 케어를 제공하지 못했다. 비용 곡선을 구부리고 모든 미국인이 높은 질의 헬스케어를 이용할 수 있도록 하는 혁신적인 솔루션이 필요했다. 10년 후, 바이든 대통령은 헬스케어에 대한 접근성을 확대하고 비용을 낮추겠다는 약속으로 집권했다. 혁신센터는 높은 질의 비용 효율적인 케어를 제공하는 의료공급자에게 보상하는 50개 이상의 대체 지불보상 모델(alternative payment models)을 출시한 후 많은 것을 학습했고 더욱 강력하고 지속가능한 경로를 구축할 준비가됐다.

혁신센터의 첫 10년간 학습(What Was Learned In The Innovation Center’s First 10 Years)

지금까지 6가지 모델이 납세자와 메디케어에 통계적으로 유의한 비용절감을 가져왔다: ACO Investment Model; Home Health Value-Based Purchasing Model; Medicare Care Choices Model; Maryland All-Payer Model; Pioneer ACO Model; 그리고 Repetitive, Prior Authorization of Repetitive, Scheduled Non-Emergent Ambulance Transport Model. 4가지 모델이 기간과 범위가 확대돼야 하는 요건을 충족했다: Home Health Value-Based Purchasing Model; Pioneer ACO Model; Repetitive, Prior Authorization of Repetitive, Scheduled Non-Emergent Ambulance Transport Model; 그리고 Medicare Diabetes Prevention Program Expanded Model. 혁신센터 모델은 책임케어조직(Accountable Care Organizations, ACOs); 신장 질환, 암 및 당뇨병 환자에 대한 케어 개선을 위한 질병별 접근방식; 책임건강공동체(Accountable Health Communities)와 같은 건강의 사회적 결정요인(social determinants)을 다루기 위한 접근방식과 같은 케어 환경 전반에 걸쳐 환자 케어를 조정하기 위한 노력에 걸쳐 있다. 의료공급자는 보조금기반 모델(grant-based models)에서 재정적 위험을 공유하는 정교한 전체 케어비용 모델(total-cost-of-care models with shared financial risk)에 이르기까지 혁신센터의 진화 과정에서 도전에 맞서고 참여했다. 이 경험을 검토하면 다음과 같은 6가지 핵심사항을 얻을 수 있다:

1. 혁신센터는 모든 모델의 중심에 형평성(equity)을 부여해야 한다(The Innovation Center should make equity a centerpiece of every model): 현재까지의 모델은 대체로 메디케어 지향적이었고 자발적 모델은 주로 자원과 자본이 있는 의료공급자 및 조직에 적용하고 참여할 수 있게 해 왔으며 결과적으로 메디케이드 및 안전망 의료공급자에 대해 제한된 관심을 보였다. 혁신센터는 저/중간 소득, 인종적으로 다양한 및/또는 농촌 인구에 서비스를 제공하는 의료공급자를 더 많이 포함해 모델의 모든 측면에 형평성을 포함할 것이다. 혁신센터는 모든 사람이 변화(transformation)의 선두에 있는 의료공급자에 접근할 수 있도록 하는 것을 목표로 한다. 혁신센터의 포트폴리오 전반에 걸쳐 형평성을 우선시하면, 가치기반 결과(value-based outcomes)를 공정하게 측정하고 평가하는데 도움이 된다.

2. 너무 많은 모델을 제공하는 것은 특히 모델이 겹칠 때 지나치게 복잡하게 된다(Offering too many models is overly complex, particularly when models overlap): 혁신센터는 설립 이후 50개 이상의 모델을 출시했으며 현재 28개 모델을 동시에 운영하고 있다. 동시에 너무 많은 모델을 시험하면 반대에 부딪치고, 심지어 상충되는 인센티브를 생성하고 모델 계층(model hierarchies)과 상호작용을 파악하는데 모델 참가자에게 부담을 준다. 궁극적으로 이는 모델에 참여하거나 계속 참여하는 것에 대한 의사결정을 어렵게 할 뿐만 아니라 체계적이고 확장가능한 전환(transformation)을 방해한다. 향후에 혁신센터는 더 적은 수의 모델을 출시하고 핵심 메디케어 및 메디케이드 프로그램의 일부가 될 수 있도록 확장하는데 중점을 둘 계획이다.

3. 혁신센터는 의미있는 의료공급자 참여를 보장하기 위해 모델에서 재정적 인센티브를 설계하는 방법을 재평가해야 한다(The Innovation Center needs to re-evaluate how it designs financial incentives in its models to ensure meaningful provider participation): 자발적 모델은 개념 증명(proof of concept)을 입증할 수 있지만, 참가자가 재정적으로 혜택이 있을 것이라고 생각할 때 선택하고 손실 위험에 처할 때 참여하지 않기 때문에 잠재적 절감액과 중재를 시험할 전체 역량을 제한한다.

4. 의료공급자는 케어 제공의 변화를 가능하게 하고 권한을 부여하는 도구가 없는 경우, 하방 위험(downside risk)을 수용하는 것이 어렵다는 것을 알게 된다(Providers find it challenging to accept downside risk if they do not have tools to enable and empower changes in care delivery): 혁신센터는 의료공급자가 관리가능한 수준의 위험에 대한 옵션과 면제, 케어 전환에 대한 지원(특히 취약 인구에 대한 지원), 그리고 데이터와 같이 더 많은 위험을 감수하는데 필요한 옵션을 제공해야 한다. 이를 위해서는 혁신센터가 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)이 가치기반 케어(value-based care)에서 어디로 향하고 있는지에 대한 강력하고 일관된 신호와 기대치를 제공해야 한다.

5. 재정적 벤치마크 설정의 어려움으로 인해 모델의 효과성이 저하됐다(Challenges in setting financial benchmarks have undermined our models’ effectiveness): 이러한 기술적 이슈를 해결하기 위해, 혁신센터는 모델이 과다 지불보상(overpayment)을 초래하지 않도록 옵션을 평가하고 현행 위험 조정 방법론을 개선하거나 대체할 기회를 모색하고 있다.

6. 혁신센터 모델은 성공을 개별 모델의 비용 및 질 개선에만 집중하기보다는 지속적인 전환과 광범위한 질 투자를 장려하는 것으로 정의할 수 있다(Innovation Center models can define success as encouraging lasting transformation and a broader array of quality investments, rather than focusing solely on each individual model’s cost and quality improvements): 혁신센터가 모델에서 작동하는 관행을 식별할 때, 인증 및 확장을 통해 또는 작동하는 것을 다른 혁신센터 모델, 메디케어 및 메디케이드에 통합해 이를 확장하려고 노력한다. 

향후 10년간 방향(What Is To Come Over The Next 10 Years)

혁신센터의 향후 10년 비전은 높은 질의 지불가능한 개인 중심 케어(high quality, affordable, person-centered care)를 통해 공평한 결과를 달성하는 의료시스템이다. 사람들을 케어의 중심에 두겠다는 약속을 이행하기 위해, 사람들이 있는 곳에서 사람들을 만나고, 사람들을 건강하고 독립적으로 유지하고, 여러 환경에서 원활하고 총체적으로 케어를 조정하는 의료시스템이 필요하다. 5가지 전략적 목표는 혁신센터의 이 비전 시행을 안내할 것이다. 

비전을 달성하기 위한 계획(The Steps We Plan To Take To Achieve Our Vision)

비전과 목표를 정의하는 것은 전략적 검토의 시작일 뿐이다. 혁신센터는 현재 활성 모델과 개발 중인 모델 모두에 이것이 의미하는 바를 결정하는 과정에 있다. 예를 들어, 보건성 장관의 형평성에 대한 리더십 하에 현행 모델이 소외된 인구의 니즈를 충족하는지 여부와 방법, 이러한 접근방식을 강화할 수 있는 위치를 고려하고 있으며, 새로운 비전을 달성할 수 있는 능력을 기반으로 잠재적인 새로운 모델의 우선 순위를 정하고 있다. 혁신센터, 메디케어 및 메디케이드 구성요소 및 해당 정책 개발팀 간의 강력한 파트너십은 이 과정에서 특히 중요하다. 더욱이, 행위별 수가제에서 더 높은 질, 더 낮은 비용의 케어를 추진하기 위한 가장 혁신적인 접근방식으로 전환하는 케어 제공 및 지불보상 연속체의 일환으로 혁신을 기반으로 하는 것이 중요하다. 혁신센터는 의료 시스템을 변경하려는 비전 외에도 비즈니스 방식을 개선할 수 있다. 비전을 지원하기 위해 혁신센터 데이터에 대한 투명성과 접근성을 높이기 위해 최선을 다하고 있다. 평가 결과는 공개적으로 공유되지만, 기본 모델 데이터는 공유되지 않으므로 잠재적으로 혁신센터 모델의 외부 학습이 제한된다. 가입자의 개인정보를 적절히 보호해 혁신센터 모델 데이터를 더 널리 사용할 수 있도록 하는 것을 목표로 한다. 또한, 현재까지 의료공급자 및 헬스케어산업 이해당사자는 환자 및 지역사회 이해 당사자에 비해 모델 개발 프로세스에 많은 정보를 제공했다. 의료시스템 전환을 촉진하기 위한 노력의 일환으로, 프로세스 초기에 가입자와 환자의 의견을 요청하는 것을 포함해 모델 개발 프로세스에 보다 균형 잡힌 이해관계자의 의견을 요청하고 있다.

출처원 : 
Brooks-LaSure C, et al. Health Affairs Blog. August 12, 2021. DOI:10.1377/hblog20210812.211558.
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20210812.211558/full/?utm_medium=email&utm_source=hat&utm_campaign=blog&utm_content=brooks-lasure&utm_source=Newsletter&utm_medium=email&utm_content=Airborne+Disease+Transmission+In+Outpatient+Settings&utm_campaign=HAT%3A+8-12-21&vgo_ee=c6CDJ8wTNU8GbMeAPSLTlL4CMif%2BL74Ra%2BoTUgXrZL8%3D

*본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨