●[Health Policy Insight 310회]

가치기반 지불보상(value-based payment),

원격의료 지불보상 동등성 (payment parity)에 대한 논쟁의 해결책

Covid-19는 원격의료(telehealth)에 대한 주(州) 및 연방 제한의 광범위한 완화와 급속한 확대를 필요로 했다. 이제 정책입안자들은 전염병 이후 원격의료를 고려하면서, 대면 및 원격의료 방문에 대해 동일한 수가를 의사에게 계속 보험급여 할지 여부를 결정해야 하는 지불보상 동등성(payment parity)을 결정해야 한다. 일부에서는 원격의료가 대면 케어보다 임상적 노력과 간접비(overhead costs)를 덜 필요로 하여 지불보상 동등성의 사례를 약화시킨다고 주장한다. 다른 우려사항으로는 대면 케어에 비해 원격의료의 낮은 효과성, 남용 및 사기의 가능성, 헬스케어 지출 증가 등이 있다. 지불보상 동등성을 지지하는 사람들은 그것이 의사가 헬스케어 접근성 및 환자 경험을 지원하는 방법으로 원격의료를 채택하고 유지하는데 도움이 된다고 믿는다. 양측의 주장은 보다 높은 질의 연구를 통해 강화될 것이다. 지불보상 동등성에 대한 많은 긴장이 진료량 기반 보험급여(volume-based reimbursement)에 뿌리를 두고 있기 때문에, 논쟁을 해결하는데 도움이 되는 또 다른 방법은 전용의 가치기반 지불보상 모델(value-based payment model) 내에서 원격의료를 시험하는 것이다.

예를 들어, 지속적인 원격의료 지불보상 동등성에 대한 한가지 우려는 대면 케어를 대체하기보다는 추가하는 사용을 촉진하여 명확한 임상적 혜택 없이 사용과 지출을 증가시킬 수 있다는 것이다. 이러한 위험은 일부 보험자가 특정 원격의료 방식에 대한 동등성에서 벗어나기에 충분할 수 있다. 메디케어는 공중보건 비상사태 이후 특정 상황에서 정신건강 서비스로 오디오 전용 원격의료(audio-only telehealth)를 제한하도록 제안했다. 그러나, 이러한 우려는 지출이 본질적으로 질(quality) 또는 임상적 책무성과 분리되어 있는 진료량 기반 행위별 수가제(volume-based fee-for-service)에서 가장 관련이 있다. 이와 대조적으로, 가치기반 지불보상 모델은 설계에 의해 질 책무성과 사용을 연계시킨다. 따라서 이러한 모델은 관련 임상, 질 및 지출 결과에 대한 원격의료 이용의 영향을 평가하도록 설계될 수 있다. 이러한 기회의 또 다른 예시는 원격의료 서비스가 의료공급자에게 대면 방문보다 제공하는데 반드시 비용이 적게 드는 것은 아니기 때문에 지속적인 지불보상 동등성에 대한 주장에서 찾을 수 있다. 실제로 비용은 동등한 과실비용(malpractice expenses)으로 인해 유사할 수 있다; 유사한 환자 복잡성, 검토된 데이터의 양, 그리고 관리 옵션의 위험; 가상으로 환자를 배치하고 기술적인 문제를 해결하는 것과 같은 업무를 완료해야 하는 직원의 필요성. 이러한 사항은 상대가치 단위(relative value units)를 사용하여 지불보상을 의사의 노력, 직원 시간 및 진료 비용과 같은 요소에 가능한 한 직접적이고 정확하게 연계시키는 행위별 수가제 방식과 가장 관련이 있다. 이와 대조적으로, 가치기반 지불보상 모델은 의사가 결과와 비용 효율성에 초점을 둔 케어(대면 또는 원격의료 또는 둘 다)를 제공하도록 독려한다. 그 역학은 비용과 시간을 정확히 입력해야 할 필요성을 없애 줄 뿐만 아니라, 원격의료를 포함하는 케어 재설계에 대한 창의적인 접근방식을 확인할 가능성도 높일 수 있다. 여기에는 예를 들어 현재 행위별 수가제에 따라 보험급여되지 않는 케어 양식이나 방법을 사용하는 것이 포함될 수 있다.

공식 평가(Formal Evaluation)

전용 지불보상 모델 내에서 원격의료를 시험하는 또 다른 이유는 공식적인 평가를 보장하기 위해서이다. 불행히도, 행위별 수가제 환경 내에서 시행된 변화는 공식적으로 평가되거나 평가되지 않을 수 있으므로 정책입안자가 원격의료 지불보상 변경의 긍정적 또는 부정적 영향을 이해하지 못한 채 투자할 가능성이 있다. 이에 반해, 가치기반 지불보상 모델은 법령에 의해 평가되어야 한다. 이러한 평가는 관련 임상, 질 및 이용도 결과에 대한 원격서비스의 영향에 대한 이해를 심화시킨다. 의무적 평가(mandatory evaluation)를 통해 정책입안자는 임상 시행 및 격차(disparity)와 같은 다른 중요한 이슈에 대한 통찰력을 얻을 수 있다. 예를 들어, 1차 케어 지불보상 모델에 대한 공식적 평가에는 진료의 관점, 진행 상황 및 개선 영역, 그리고 임상 결과에 대한 평가가 포함된다. 묶음식 지불보상 모델(bundled payment models)의 평가에는 헬스케어 이용률이 높거나 치매와 같은 질환에 있는 취약 계층에 대한 특정 평가가 포함되었다. 원격의료 정책에서 유사한 통찰력 - 취약한 인구 및 의사에게 미치는 영향 - 을 생성하는 것은 정책을 알리는데 중요하다. 의사는 원격의료 시행의 상당한 장애물에 직면하거나 추가 연구 가치가 있는 혁신적인 접근방식을 확인할 수 있다. 교통과 같은 특정 장애물을 우회하고, 인터넷과 장치 접근성과 같은 다른 장애물을 생성함으로써 원격의료는 잠재적으로 취약하거나 역사적으로 소외된 인구에 대한 일부 격차를 완화하는 동시에 다른 사람들을 악화시킬 수도 있다. 초기 근거는 노인, 소수민족, 비영어권 및 시골 환자가 시청각 케어(audio-visual care)에 비해 청각 전용의 케어(audio-only care)를 받을 가능성이 더 높다는 것을 보여준다. 원격의료 지불보상 정책은 서비스가 의료 형평성에 미치는 영향에 대한 데이터를 기반으로 해야 한다.

기존 프로그램(Existing Programs)

앞으로 나아가는 한 가지 방법은 기존 지불보상 프로그램을 새로운 원격의료 지불보상 모델의 기초로 사용하는 것이다. 예를 들어, 커뮤니티 보험연합(Alliance of Community Health Plans)은 메디케어의 1차 케어 지불보상 모델과 많은 유사점을 공유하는 다년 모델을 제안했다. 보험연합 모델은 보험, 의사 및 환자가 기존의 질 지표(quality metrics) 및 기타 수단을 이용하여 원격의료를 통해 가장 잘 전달되는 케어를 평가하는 동안 5년 지불보상 동등성 기간으로 시작한다. 그 후, 연합모델은 원격의료에 가장 최적의 서비스에 대한 높은 보험급여와 덜 최적의 서비스에 대한 낮은 보험급여를 기반으로 하는 회원당 월별 기준(per-member-per-month)으로 의사를 보험급여하는 인두제(capitation) 방식으로 전환될 것이다. 물론 보험연합 또는 다른 유사한 모델의 특정 기능을 구체화하려면 더 많은 작업이 필요하다(예를 들어, 위험 보정, 단지 서비스 뿐만 아니라 환자 인구 정의). 그럼에도 불구하고, 지불보상 동등성 하에서 원격의료를 평가하고 대체 지불보상 약정으로 전환하는 단계적 접근방식의 기본 아이디어에는 장점이 있다. 원격의료 서비스에 대한 지불보상 동등성을 유지하면서 에피소드 기반 모델(episode-based models)에 유사한 접근방식을 적용할 수 있다; 원격의료가 질과 사용에 미치는 영향 평가; 에피소드 지출 목표의 일부로 원격의료 보험급여를 조정하기 위해 해당 정보 사용. 공정하게 말해서, 새로운 지불보상 모델 내에서 원격의료를 시험하는 것은 만병 통치약이 아니다. 모델은 원격의료 혜택이 양식(예를 들어, 오디오 전용 vs. 오디오/비디오), 타이밍(실시간 vs. 비동기식) 또는 임상 질환에 따라 다를 수 있다는 사실을 고려해야 한다. 

현재 가치기반 지불보상 모델 평가에는 형평성을 성공의 명시적 기준으로 포함하지 않는다. 원격의료를 위한 지불보상 모델은 안전망 의사(safety-net clinicians)와 그들이 봉사하는 지역사회에 불균형적으로 해를 끼치는 것을 피해야 한다. 그럼에도 불구하고, 원격의료 지불보상 동등성에 대한 논쟁에서 제기된 많은 의구심은 진료량 기반 보험급여에 근거하고 있다. 이러한 이슈를 해결하는 한가지 방법은 가치기반 지불보상 모델 내에서 원격의료를 시험하는 것이다. 이러한 접근방식은 비용에 대한 우려를 없애고, 현재 원격의료 환경에서 절실히 필요한 공식적 평가를 용이하게 하며, 원격의료 접근성의 격차 감소를 모니터링하고 장려하는 수단을 제공한다. 정책 및 진료 리더는 지체 없이 이 업무를 수행해야 한다. Covid-19가 미국 헬스케어에서 원격의료의 급속한 도입을 촉발했지만 미래의 정책과 진료에 추진력을 가져오는 혜택과 피해의 근거가 될 것이다.

출처원 Morenz AM, Liao JM, Health Affairs Blog. August 2, 2021. 10.1377/hblog20210726.882779
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20210726.882779/full/?utm_medium=email&utm_source=hat&utm_campaign=blog&utm_content=morenz&utm_source=Newsletter&utm_medium=email&utm_content=JUST+RELEASED%3A+August+2021+Issue&utm_campaign=HAT%3A+8-2-21&vgo_ee=c6CDJ8wTNU8GbMeAPSLTlL4CMif%2BL74Ra%2BoTUgXrZL8%3D
*본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨