● [Health Policy Insight 304회]

가치 개념의 확대: 의료기술의 옵션가치(Option Value)

제한된 가용 자원에 직면한 인구에서 기술 혁신의 속도와 증가하는 건강 니즈는 보험급여 의사결정에 정보를 제공하기 위해 시간 경과에 따라 다양한 형태의 의료기술 평가(health technology assessment, HTA)를 촉진했다. 이러한 접근방식은 이용가능한 최상의 대안과 비교하여 헬스케어 시스템의 실세계 실행에서 구현될 때 새로운 의료기술의 가치를 정량화하는 것을 목표로 한다. 개념적으로 가치는 자원 할당 의사결정을 추진하는데 있어 논란의 여지가 없는 근거이지만, 헬스케어에서는 여전히 크게 잘못 이해되고 있다. 혁신적인 의료기술과 관련하여 가치 정의에 대한 일반적인 접근방식은 생성된 건강 결과(health outcomes)와 헬스케어 시스템 또는 사회 전체에 대한 경제적 또는 재정적 영향 간의 관계에 대한 연구와 관련된다. 최근 가치평가프레임워크(value assessment frameworks)의 정의는 약물경제학(pharmacoeconomics)과 성과연구(outcomes research) 분야의 최신 트렌드 중 하나이다. 가치평가프레임워크는 산출된 가치의 다차원 및 다중 이해당사자 특성을 반영하기 위해 의료기술평가 맥락에서 적용되는 시스템으로 정의될 수 있다.

가치 프레임워크의 확산은 비용효과분석(cost effectiveness analyses, CEAs)이 의사결정을 알리는 유용한 출발점이라는 관찰에서 비롯된다; 그러나 일반적으로 "표준적(standard)" 경제성 평가에 포함되지 않는 추가 요소가 일부 의사결정 수준과 관련될 수 있다.

일반적으로 가치평가에서 고려되는 편익(benefit), 순 비용(net costs), 순응도 향상 요인(adherence-improving factors)의 척도로 질보정수명(quality-adjusted life-years, QALYs)을 사용하는 것과 같은 이러한 잠재적 가치 요소 중 일부는 수렴된다. 생산성은 이론적으로 잘 이해되고 경제성 평가에 포함될 수 있지만, 실증적 연구에서 거의 볼 수 없다. 옵션 가치(option value)와 같이 비용효과분석에서 상대적으로 더 새로운 요소가 제안되었다. 나열된 전통적인 비용효과분석에 대한 확대 가운데, 옵션 가치는 특히 유전자 편집 기술(gene-editing technology), 줄기세포 치료(stem cell treatments), 엑소좀(exosomes) 및 키메라 항원 수용체 T세포 치료(chimeric antigen receptor T-cell therapies)와 같은 영역에서 관찰되는 지속적인 급속한 혁신에 비추어 주목을 받고 있다. 공개된 실증적 적용이 종양학에서 면역요법에 초점을 맞추는 경우가 거의 없다. 우리가 아는 한, 헬스케어 기술의 옵션 가치에 대해 현재 이용가능한 문헌을 체계적으로 분석한 연구는 없다.

전통적으로 비용효과분석은 보험자 관점에서 수행되었지만 더 넓은 관점으로 확대되어야 하는지에 대한 질문은 활발한 토론을 계속하고 있다. 최근에는 이른바 옵션 가치를 비롯한 다양한 편익 요소에 관심이 집중되고 있다. 개념적 관점에서 범위 검토(scoping review)에서 도출된 문헌에서 옵션 가치에 대한 3가지 뚜렷한 정의의 공존은 향후 연구에서 언어의 더 큰 명확성을 옹호하도록 촉구한다. 정의A에서와 같이 미래에 필요할 때 헬스케어 서비스를 이용할 수 있다는 것을 아는 효용(utility)을 언급할 때 "보험 가치(insurance value)"를 이용하도록 권고한다. 정의B는 주로 불확실성 하에서의 의사결정, 특히 추후에 불확실한 회복 불가능한 의사결정을 나중으로 미루는 가치와 관련이 있다. 헬스케어 기술 및 프로그램 평가에서 이러한 가치 차원은 기술의 비용효과성에 대한 더 나은 정보가 미래에 제공될 것으로 예상되는 경우 (예를 들어, 새로운 임상시험이 결과를 보고하기 때문에) 보험급여/채택 의사결정을 연기할 가능성에서 비롯된다. 이러한 정의는 금융 옵션이론(financial options theory)과 자본투자 의사결정에 대한 적용에 기반을 두고 있기 때문에, 헬스케어 부문 외부에서 사용되는 용어와 일관되게 "실질 옵션 가치(real option value)"라는 용어를 사용하는 것을 권고한다. 세 번째 정의에 따르면, 주장된 가치는 정의B에서와 같이 의사결정을 둘러싼 불확실성과 이를 연기하는 유연성에서 비롯되는 것이 아니라 수명연장 기술의 가치가 환자들이 개선된 생존의 편익을 받지 못했다면 환자에게 제공되지 않았을 미래 치료의 편익을 포함해야 한다는 고려에서 비롯된다. 

가치에 대한 이러한 정의는 기술을 평가할 때 평가되는 중재와 직접적으로 관련되지 않은 미래 비용 및 편익을 설명해야 하는지 여부에 대한 광범위한 논의와 관련이 있다. 따라서 본 정의와 관련된 연구에서는 '생존의 옵션 가치(option value of survival)'라는 용어를 채택할 것을 권고한다. 현재까지 표준적 경제성 평가에 생존의 옵션 가치를 포함해야 하는지, 이것이 더 넓은 사회적 관점과 관련이 있는지, 아니면 더 협소한 헬스케어 관점과 관련이 있는지에 대한 합의는 아직 이루어지지 않았다. 새로운 가치 프레임워크에서 고려되는 모든 추가적 가치 차원 가운데 생존의 옵션 가치는 건강상의 이득(health gains) 증가와 가장 직접적인 관련이 있는 것으로 보이며 따라서 어떤 관점을 취하든 상관없이 경제성 평가에 일관되게 통합될 수 있다. 그러나 그렇게 하는 것이 적절한지 여부는 여전히 추가 연구가 필요하다. 예를 들어, 미래 치료의 비용과 편익이 비용효과분석에 포함된다면, 만성 환자의 연령 관련 추가 이환율 및 기타 관련 없는 헬스케어 비용 및 편익과 같은 기회비용을 수반하는 다른 미래 사건도 포함되어야 한다고 주장할 수 있다. 방법론적 관점에서 본 범위 검토는 미래 연구에서 해결해야 하는 현재 해결되지 않은 여러 문제를 강조했다. 첫째, 경제성 평가에 포함된다면, 미래 치료의 가치를 사전에 추정하는 것만이 보험급여 의사결정 시점에서 의사결정자에게 유용하다고 생각하다; 결과적으로, 향후 연구는 사후 추정과 반대로 이러한 방법을 우선시해야 한다. 특히, 사후 접근방식의 한 가지 핵심 측면은 기술 발전의 도래 시기와 경제적 및 임상적 전망에 대한 불확실성을 포함하여 불확실성 예측을 강건하게 특성화하는 방법에 관한 것이다. 추가 연구는 예를 들어 사후 데이터에 비추어 사전 추정 결과를 비교함으로써 사전 방법을 검증하는데 초점을 맞출 수도 있다. 두 번째 중요한 측면은 경제성 평가에 옵션 가치가 포함되어야 하는 고정 예산 헬스케어 시스템에서 비용효과성 임계값(cost effectiveness thresholds)을 적용하는 방법에 대한 신뢰할 수 있는 접근방식을 찾아야 한다는 것이다. 실제로 이 지점이 이론적으로 논의되었지만, 아직 솔루션이 제안되지 않았으며, 현재까지 이용가능한 실증적 적용은 표준적 임계값(예를 들어, 획득 수명(life year gained) 당 100,000 달러)에 의존했다. 동시에 향후 연구에서는 생존의 옵션 가치를 고려할 때 이중 계산(double-counting) 이슈를 피하는 방법을 모색해야 한다. 마지막으로 종양학을 제외하고 문헌에서 제언하는 바와 같이 헬스케어 기술의 옵션 가치가 관련될 가능성이 있는 질병 분야는 특히 점증적이고 단계적인 혁신의 경우 새로운 치료법에 대한 과학적 진보가 꾸준히 있는 분야이다. 

출처원 : Fornaro G, et al. Value Health. 2021; 24(7):1045–1058. doi: https://doi.org/10.1016/j.jval.2020.12.018. https://www.valueinhealthjournal.com/article/S1098-3015(21)00099-1/fulltext?_returnURL=https%3A%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS1098301521000991%3Fshowall%3Dtrue
* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨