● [Health Policy Insight 303회]

미국 헬스케어 시장의 시장력(market force)의 역할

미국 헬스케어 시스템에 충격파를 던진 Covid-19의 폭발 이전에는 헬스케어 지출 증가를 통제하는 것이 주요 의료정책 이슈였다. 일단 Covid-19가 대체적으로 해결되면, 의료 정책은 아마도 훨씬 더 시급하게 이 목표로 회귀할 것인데 전염병 이전에 상당했던 공공 및 민간 보험자에 대한 재정 압박이 훨씬 더 커질 것이기 때문이다. Covid-19 충격에서 회복하면서 앞으로 성공의 열쇠는 보다 효율적인 헬스케어 제공시스템을 만드는 것이다. 제공되는 낮은 가치(low-value) 케어의 양을 줄이고 보험자에게 부담을 주고 인센티브를 왜곡하는 과도한 가격을 해결해야 한다. 중요한 질문은 어떻게 하는가이다. Covid-19 이전의 정책 논쟁의 두드러진 측면은 이러한 불가피한 문제를 해결하기 위해 시장이 수행해야 하는 역할과 관련이 있다. 시장은 미국 경제의 토대이다. 잘 작동할 때, 시장은 구매자와 판매자 간에 생산비용과 소비자 수요에 대한 엄청난 양의 정보를 전달한다. 시장은 효율적인 생산과 비용절감 혁신을 촉진한다. 그러나 어떤 시장도 완벽하게 기능하지 않으며 헬스케어 시장은 대부분의 시장보다 더 불완전하다. 경쟁의 실패를 나타내는 한 가지 지표는 시장 전반에 걸친 케어 가격의 광범위한 차이(variation)다. 헬스케어 분야의 경쟁은 몇 가지 근본적인 이유로 실패한다. 첫째, 환자는 종종 자신의 케어 니즈와 질 모두를 평가하는데 필요한 정보가 부족하다. 둘째, 질병 및 헬스케어 니즈는 본질적으로 예측하기 어렵고 사람들이 보험에 가입해야 하는 재정적 위험에 노출된다. 이러한 위험으로 인해 환자를 케어 가격으로부터 보호하는 보험시스템이 생겨 케어를 신중하게 이용하고 지불가능한 가격(affordable prices)에 높은 질의 케어를 제공하는 의료공급자로부터 케어를 받으려는 인센티브가 약화된다. 보험에 의해 증폭되는 정보 문제는 환자가 낮은 가격과 높은 질의 의료공급자를 찾는 능력과 인센티브를 감소시키고 시장이 제대로 작동하는 것을 방해한다. 이 문제는 최근 의료공급자의 통합으로 확대되었다. 농촌 시장이 문제가 되는 것은 당연하지만, 많은 도시 시장도 매우 통합되어 있다.

위험을 공동관리(pool)하는 보험의 필요성은 또 다른 문제를 야기한다. 특히, 보험료는 위험 풀(risk pool)에서 가입자의 혼합(mix)을 반영한다. 개인이 가장 원하는 보험(insurance plan)을 구매할 수 있는 것이 최적인 것처럼 보일 수 있지만, 보험과 관련 보험료는 사람들이 보험을 선택함에 따라 변경된다. 형평성 우려와는 별개로, 이러한 역학 관계는 질병이 종종 평생 지출에 영향을 미치는 반면 보험 정책은 일반적으로 1년의 기간을 가지기 때문에 비효율성을 만든다. 따라서 기존 제도로는 위험 풀링(risk pooling)을 촉진하는 공공 정책 없이 질병과 관련된 평생 위험에 대해 보험을 드는 것이 불가능하다. 다른 시장도 비슷한 문제에 직면해 있지만, 이러한 문제의 규모는 헬스케어에서 더 크다. 다른 우려는 보험료를 억제할 수 있는 경쟁 보험자가 지불보상 시스템을 분절화시킨다는 것이다. 이를 통해 통합된 의료공급자는 더 많은 비용을 청구하고 의료공급자는 상이한 보험자 시스템을 수용해야 하므로 행정비용(administrative costs)이 추가된다. 모든 것을 감안할 때, 이러한 모든 우려는 규제되지 않은 헬스케어 시장이 원하는 결과로 이어질 가능성이 낮음을 시사한다.

시장 기반 헬스케어 시스템과 관련된 약점이 심각하지만 그렇다고 해서 시장을 포기해야 하는 것은 아니다. 시장은 여러 면에서 성공적인 것으로 입증되었다. 예를 들어, 원격의료(telemedicine)와 같은 혁신적인 케어 제공 및 자금조달 접근방식과 책임케어조직(accountable care organizations, ACOs) 및 에피소드 기반 지불보상(episode-based payment)과 같은 새로운 지불보상 모델을 장려하는데 효과적이다. 시장은 공개적으로 운영되는 시스템이 할 수 없는 방식으로 자원의 효율적인 재배치를 촉진했다(예를 들어, 입원환자에서 외래환자 케어로 또는 요양원에서 지역사회 기반 케어로의 재배치). 또한 메디케어의 민간보험(메디케어 어드밴티지 보험, Medicare Advantage plans)이 전통적인 행위별 수가제 메디케어 프로그램보다 저렴한 비용으로 더 나은 케어를 받을 수 있다는 근거가 있다. 그러나 메디케어의 이러한 긍정적인 결과는 상업 시장으로 일반화되지 않을 수 있는데, 메디케어 어드밴티지 보험은 환자가 메디케어 가격으로 네트워크외 의료공급자(nonnetwork providers)로부터 케어를 받을 수 있는 기능과 같은 제도적 이점을 가지고 있기 때문에 대체적으로 사보험 가격이 아닌 메디케어 가격을 지불할 수 있다. 더욱이, 보험 설계에 고용주가 개입하지 않고 지불가용케어법(Affordable Care Act, ACA)에 의해 생성된 시장에서 등록자를 놓고 경쟁해야 할 때 보험자는 케어 비용을 낮추는 협소한 네트워크 설계(narrow-network design)를 빠르게 채택했다. 이러한 경험이 고소득 소비자에게 일반화될 것인지 여부는 분명하지 않지만, 적어도 이러한 상황에서 경쟁은 보험료를 억제하는 보험을 생성할 수 있음을 보여주었다. 고소득 가입자가 더 높은 보험료로 더 넓은 네트워크를 원하면, 이러한 특성을 가진 보험이 거래소에서 제공될 것이다.

헬스케어 서비스 시장을 개선하기 위한 노력은 환자가 케어를 이용하거나 의료공급자를 선택할 때, 종종 가격 민감도를 높이는 것을 목표로 한다. 이러한 노력에는 환자에게 헬스케어 가격과 질에 대한 더 나은 정보를 제공하거나 비용을 의식하는 의사결정을 장려하는 보험급여 패키지(benefit packages)를 설계하는 추진계획이 포함된다. 불행히도 가격 투명성(price transparency)을 개선하기 위한 기존의 전략은 성공을 거두지 못했는데, 주로 환자가 이용가능한 투명성 도구를 거의 사용하지 않고 의사결정이 복잡하며 환자가 의사와의 관계를 방해하는 것을 두려워하기 때문이다. 원하는 행동에 대한 인센티브를 제공하는 보험급여 설계는 더 큰 효과를 가져왔지만 일반적으로 여전히 시장실패를 크게 개선하는데 실패했다. 특히, 높은 보험가입자부담 상한액(deductible) 보험과 같은 무딘 비용분담 방식(cost-sharing approaches)은 가격 쇼핑을 장려하지 못했고, 이용률은 감소했지만 이러한 감소는 더 높은 가치와 더 낮은 가치의 케어에 유사한 영향을 미쳤다. 가치기반 보험 설계(value-based insurance design)는 높은 가치의 서비스 이용을 증가시켰지만 낮은 가치 서비스 이용은 거의 다루지 않았다. 참조 가격책정 보험(reference-pricing plans)은 행동을 변화시키고 지출을 줄였지만, 영상 및 정형외과 수술과 같은 선택된 서비스로 제한되었다. 계층화되고 협소한 네트워크 보험(tiered and narrow-network plans)도 어느 정도 성공을 거두었지만 고비용 청구(surprise billing)와 같은 문제를 악화시켰다. 이러한 경쟁 촉진 보험의 느린 확산은 아마도 더 높은 비용분담이 수반하는 재정적 위험을 근로자에게 부과하는 고용주의 망설임과 기존 의료공급자 관계를 방해하는 망설임을 반영한다.

널리 확산되지 않으면 이러한 보험이 단순히 환자를 조종하는 것과는 반대로 시장 가격을 낮추어 생성하는 증폭효과가 발생하지 않는다. 핵심 문제는 시장이 작동하려면 환자가 자신의 선택의 경제적 결과에 직면해야 하지만 노동시장에 대한 우려가 그러한 결과를 부과하는 보험을 채택하려는 고용주의 열정을 약화시킨다는 것이다. 건강보험 선택 시 가격 민감도를 높이려는 노력은 종종 효율적인 보험 구성에 대한 노동시장 장벽을 제거하는 보험 교환(insurance exchange) 지원과 전체 가격에서 의사 결정자를 보호하는 보험의 세금공제와 같은 정책을 제거하는데 중점을 둔다. 이러한 노력은 케어의 효율적인 이용을 장려하고 비용을 절감하는 보험 설계의 보급을 촉진할 수 있다. 그러나 거래소에 단점이 없는 것은 아니다. 위험 보정은 여전히 ​​어려운 일이며 가입자가 잘못된 보험선택을 한다는 상당한 근거가 있다. 보험급여가 덜 관대하거나 네트워크가 좁은 보험을 선택하는 사람들은 자신이 감수하는 위험을 충분히 이해하지 못하고 필요한 높은 가치 케어를 피할 수 있다. 유사하게 건강보험에 대한 호혜적인 세금대우를 제거하면 사람들이 건강보험을 선택하는데 더 많은 가격 민감도를 확실히 유도할 수 있지만 위험풀의 안정성을 약화시키고 더 낮은 보험료를 요구하지만 더 큰 위험을 부과할 덜 관대한 보험으로 이어질 수 있어 더 큰 격차를 만들고 헬스케어 선택을 악화시킬 수 있다. 결과적으로, 보험 경쟁을 지원하고 보험에 의한 강력한 환자 인센티브 채택을 장려하기 위한 모든 조치에는 시장 안정성을 유지하고 잘못된 보험 또는 케어 선택 결과를 최소화하는 보호장치가 수반되어야 하며, 효율성이 형평성을 의미하지 않기 때문에 (그리고 실제로 불평등을 악화시킬 수 있음) 불가피한 불평등 우려를 해결한다.

헬스케어 시장의 문제점은 중요하지만 그 장점을 평가할 때 정부 운영 모델과 같은 다른 시스템과 비교할 필요가 있다. 헬스케어 시스템의 정부 관리에는 고유한 일련의 약점이 있다. 예를 들어, 재정 및 산업 압력으로 인해 정부 지불보상 요율(payment rates)이 너무 낮아서 서비스 및 지리적 시장 전반에 걸쳐 제대로 할당되지 않을 수 있다. 장기 케어 병원과 같은 일부 헬스케어 부문은 초과 급여를 받는다. 지속가능한 성장률 시스템(sustainable-growth-rate system), 성과 기반 인센티브 지불보상 시스템(Merit based Incentive Payment System) 및 메디케어 어드밴티지의 메디케어 별 프로그램(Medicare Stars program)과 같은 예시는 모두 효율적인 정부 프로그램 설계의 도전과제를 보여준다. 아마도 가장 중요한 것은 실제로 정부가 관리하는 헬스케어 결과가 정부가 얼마나 잘 기능하는지에 달려있다는 것이다. 다행히도 방해받지 않는 시장과 완전한 정부 통제 사이에서 선택할 필요가 없다. 사실, 전세계의 많은 "단일 보험자(single-payer)" 헬스케어 시스템에는 일부 시장 구성요소가 있으며 많은 부분이 실제로 시장의 역할을 확대하고 있다.

더 중요한 문제는 정부와 시장이 서로를 보완할 수 있는 방법이다. 기본적으로 시장을 포기할 필요가 없고 시장을 더 좋게 만들 수 있다. 특히, ACA 시장에 대한 지속적인 지원, 투명성 추진계획 효과성을 높이기 위한 지속적인 노력, 의료공급자 통합의 해로운 결과를 줄이기 위한 친경쟁적 개혁, 과다 청구 제한과 같은 가장 심각한 시장실패를 방지하기 위한 규정, 상업시장에서 과도한 가격에 대한 좀 더 공격적인 상한선 마련(cap)은 상대적으로 가벼운 터치로 시장 기능을 개선하는 첫 번째 방법처럼 보인다. 시장 기능을 개선하지 못한다면, 정부의 더 강력한 개입이 필요할 것이다.

출처원 : Chernew ME. The New England Journal of Medicine. October 8, 2020. DOI: 10.1056/NEJMp2006097. https://sci-hub.se/10.1056/NEJMp2006097
* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨