● [Health Policy Insight 298회]  

미국 헬스케어 서비스에 대한 지불보상: 메디케어의 수술분야 평가 업데이트

대부분의 수술에 대해 메디케어와 기타 많은 보험자는 의사에게 수술 후 10 또는 90 일을 망라하는 "포괄적 기간(global periods)" 동안 수술 자체 및 관련 수술 후 케어를 모두 아우르는 단일 묶음식 지불보상(bundled payment)을 제공한다. 수술 후 방문은 묶음식 수술 후 케어로 포함된 수술에 대한 메디케어 지불보상의 약 25%를 차지한다 - 2017년 총 99억 달러. 메디케어 지불보상율(payment rates)을 설정할 때 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)이 가정한 것보다 수술 후 방문 횟수가 더 적다는 것을 제안한 감사관(auditors)의 차트검토에 대응하여, 2015년 CMS는 수술에 대한 묶음식 지불보상에서 수술 후 방문을 없애도록 제안했다. 이러한 결과는 부분적으로 수술 후 케어가 묶음식 지불보상과 별도로 청구하는 입원 전문의(hospitalists)와 중환자의사(intensivists)에게 이전되었기 때문일 수 있다. 외과계의 로비 후, 의회는 2015년 ‘메디케어 접근성 및 CHIP 재승인법(Medicare Access and CHIP Reauthorization Act, MACRA)’에서 CMS가 이 계획을 진행하는 것을 명시적으로 금지했다. 대신, 의회는 CMS가 제공된 수술 후 방문 횟수와 수준에 대한 더 많은 데이터를 수집하고 이러한 데이터와 기타 데이터를 이용하여 수술 평가의 정확성을 개선할 것을 요구했다. 데이터가 수집되었고 이 새로운 정보로 무장한 CMS는 이제 앞으로 나아갈 방법을 결정해야 한다. 

수술에 대한 메디케어 지불보상은 수술 자체 및 관련 수술 후 방문과 관련된 의사 업무량(physician work), 진료 비용(practice expense) 및 의료과실 비용(malpractice expenses)을 고려한 계산을 기반으로 한다. 특정 수술의 평가를 결정하는데 여러 단계가 있다. 간단히 말해서, 의사 업무량 추정치는 미국의사협회(American Medical Association, AMA) 및 전문학회 상대가치척도 업데이트 위원회(Specialty Society Relative Value Scale Update Committee, RUC)의 후원 하에 이루어진 의사설문조사(physician surveys)를 기반으로 한다. 설문조사에서 응답자들은 해당 수술을 받는 전형적인 환자를 케어하는데 필요한 수술 후 방문 횟수와 수준을 추정해야 한다. CMS에 의한 조정 후 방문 횟수는 수술에 할당된 업무량 상대가치단위(relative value units, RVUs)에 포함되며 할당된 진료 비용 및 의료과실 RVUs 수에도 영향을 끼친다. 수술에 대한 추정된 RVUs는 메디케어 및 대부분의 다른 공공 및 상업보험자에서 지불보상율을 설정하는데 이용된다. 이 시스템에 대한 한 가지 눈에 띄는 우려는 의사 설문조사에서 보고된 예상 수술 후 방문 횟수가 실제로 제공되었는지 확인할 방법이 없다는 것이다. 2017년 7월부터 MACRA에서 이러한 제한과 의회 명령에 따라 메디케어는 무작위로 선택된 9개 주(州)의 특정 의사 및 기타 개업의에게 "무보수(no pay)" 코드를 사용하여 수술 후 방문을 보고하도록 요구했다. 보고 첫 해의 데이터는 놀라웠다. 거의 모든 수술에 대한 지불보상에 수술 후 방문이 포함된다는 CMS의 가정에도 불구하고, 더 경미한 수술(예를 들어, 양성 피부 병변의 파괴)에 대한 10일의 포괄적 기간 중 4% 만이 수술 후 방문이 보고되었다. 90일 포괄적 기간을 갖는 좀 더 복잡한 수술(예를 들어, 엉덩이관절 치환술)의 경우, 평가 과정에서 가정된 방문의 39% 만이 발생한 것으로 보고되었다. 이러한 결과는 수술 후 방문의 잠재적인 과소보고를 해결하기 위해 수행된 분석에 강력했다. 이러한 결과는 예상되는 수술 후 방문의 대부분이 발생하지 않는 것으로 드러난 앞선 감사를 확인한다.

CMS는 어떻게 대응할 수 있을까? CMS에서 자금을 지원한 프로젝트에서 수술 후 방문과 관련된 RVUs가 CMS에 보고된 그러한 방문 횟수와 일치하도록 축소되었다면 어떤 일이 일어났을지를 모델링했다. 이 계산에는 일반적으로 제공되지 않는 방문과 관련된 의사 업무량 및 직접 진료비용(예를 들어, 임대료, 소모품 및 임상 노동)을 제거한 다음 메디케어의 2018년 의사진료보수(physician fee schedule)에 있는 모든 서비스에 대한 진료 비용과 의료과실 RVUs의 재추정이 포함되었다. 분석모델에 따르면, 이러한 변경으로 인해 10 및 90일 포괄적 기간을 갖는 수술에 대한 메디케어 지불보상이 2018년에 28%(또는 약 26억 달러) 감소했을 것이다. 많은 수술 중심 전문분야(예를 들어, 심장수술 및 외과 종양학)에 대한 모든 서비스의 총 메디케어 지불보상은 15~20% 감소했을 것이다(그래프 참조). 메디케어의 예산 중립성 정책(budget-neutrality policy)으로 인해, 수술에 대한 낮은 지불보상은 평가 및 관리(evaluation and management) 방문을 포함하여 다른 모든 의사서비스에 대한 전반적 지불보상 증가로 이어졌을 것이다. 따라서 외과 서비스에 대한 지불보상 감소는 1차 케어 및 기타 비수술 전문분야에 대한 지불보상의 순증가로 이어진다. 그러나 이러한 접근방식이 최선의 전략일까? 현재 평가 시스템의 복잡성으로 인해 약간의 모호성이 발생한다. 핵심적인 이슈는 수술에 포함된 업무량이 구성요소와 관련된 업무량을 집계하여 결정되지 않는다는 것이다(예를 들어, 수술 준비, 수술 수행, 회복 중 환자 지원, 포괄적 기간 동안 수술 후 방문 제공). RUC 설문조사에서 이러한 개별 구성요소 중 일부에 대한 질문에 답한 후, 응답자들은 해당 수술과 관련된 전체 업무량을 "규모 추정(magnitude estimation)"이라고 하는 프로세스인 참조 수술(reference procedure)과 비교해야 하는 단일의 광범위한 질문을 받는다. 규모 추정을 이용하여 결정된 총 업무량 RVUs가 수술의 개별 구성요소에 대한 업무량 RVUs를 합산한 총 업무량 RVUs와 충돌하는 것은 일반적이다. 이러한 발견은 단순히 수술 후 방문과 관련된 업무량 RVUs를 작성하는 것이 항상 공정하지 않을 수 있다는 우려를 제기한다. 

평가 중에 가정되는 수술 후 방문 횟수와 포괄적 지불보상에 따라 실제로 제공된 횟수 간의 격차 크기는 CMS가 이러한 새로운 데이터를 반영하기 위해 평가를 낮추는 방식으로 대응해야 함을 시사한다. 가장 실용적인 경로는 일반적으로 제공되지 않는 수술 후 방문과 관련된 RVUs의 전체 또는 일부를 만들어 내는 것일 수 있다. CMS는 또한 RUC에 평가 결과가 너무 높거나 낮은 것으로 보이는 선택된 수술을 재평가하도록 요청할 수 있다. 또는 CMS는 수술 및 수술 후 방문을 묶음에서 풀기 위해 원래 계획을 재검토할 수 있지만, 이 접근방식은 지불보상의 묶음식 증가에 대한 일반적 추세에 위배되며 외과의사는 더 많은 서비스를 제공하여 수술에 대한 지불보상 감소에 반응할 수 있다. 이러한 새로운 데이터에 의해 제기된 이슈는 의사 서비스를 평가하는 현재 시스템의 근본적인 문제를 강조한다. 장기적으로 CMS가 의사 설문조사에만 의존하지 않고 청구, 질 개선 데이터베이스 및 전자건강기록 데이터를 포함한 다양한 정보를 이용하는 시스템으로 이동해야 한다. 이러한 시스템은 새롭고 보다 객관적인 데이터를 기반으로 평가를 보다 직접적으로 조정할 수 있다. CMS 의사결정에 대해 관심도가 높으며 지불보상 감소는 외과의사 수익에 큰 영향을 미친다. 그러나 현재 시스템은 평가 및 관리 방문 그리고 많은 의사 전문분야의 중심이 되는 기타 비외과 서비스에 비해 수술에 대해 부풀려진 지불보상을 초래한다. 수술 및 비수술 전문분야 간의 소득 차이는 많은 파급효과를 가져와 의대생의 전문분야 선택과 1차 케어에서 경력을 선택하는 학생 수에 영향을 미친다. 궁극적으로 환자는 지불보상율의 왜곡 비용을 부담하게 되며, 그 결과 저임금 서비스에 대한 접근성이 감소하고 과다지불된 서비스에 대한 비용분담 부담이 증가된다. 

출처원 :  Mulcahy AW, et al. The New England Journal of Medicine. January 23, 2020. DOI: 10.1056/NEJMp1908706 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1908706
* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨