● [Health Policy Insight 295회]

미국보험청(CMS), 외래수술센터(Ambulatory Surgical Centers, ASCs) 새로운 규칙 적용

미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)은 최근 보험급여 자격을 얻기 위한 메디케어 가입자 대상 수술이 입원환자 만을 대상으로 수행되어야 하는 요건을 완화하는 지침을 발표했다. 2022년 1월 1일부터 250개 이상의 근골격계 수술이 "입원환자 전용 목록(inpatient-only list)"에서 제외되고 2023년부터는 1,500개의 수술이 추가로 제외된다. CMS는 과거의 비용 절감 노력의 연속선상에서 본 지침이 환자와 의사에게 더 많은 유연성을 제공하고, 비용을 낮추며, 병원과 독립적으로 소유된 외래수술센터(ambulatory surgical centers, ASCs) 간의 경쟁을 촉진한다고 보고 있다. 본 지침은 전염병 감염 환자를 치료하지 않는 시설에서 더 많은 수술을 수행할 수 있도록 하고 수술 이후 퇴원이 더 빨리 이루어지도록 개선된 회복 절차를 활용함으로써 추가적인 이점이 있다. ASCs는 합병증 가능성이 낮은 많은 수술에 대해 "올바른 케어를 위한 올바른 장소(right place for the right care)"로 합법화될 예정이다. 그러나 CMS는 보험급여 관행을 변경하지 않았기 때문에 본 지침에 대해 일부분의 신뢰만을 얻고 있다. 이러한 누락으로 인해 ASC가 임상적으로 가장 적합한 설정인 경우에도 많은 병원, 수술 진료 및 환자가 ASC 기반 수술보다 병원내 수술(in-hospital surgeries)을 선호하게 된다. CMS는 보험급여 차이를 유발하는 기존 정책을 해결하여 이러한 간극을 해결할 수 있다.

병원 및 ASCs에 대한 서로 다른 보험급여 정책(Disparate Reimbursement Policies For Hospitals And ASCs)

CMS는 병원 외래환자 전향적 지불보상 시스템(Hospital Outpatient Prospective Payment System)을 이용하여 병원 외래환자 부서(hospital outpatient department, HOPD)에서 수행된 수술에 대해 의사에게 보험급여하고, ASC는 수술에 대한 메디케어 의사수가(Medicare Physician Fee Schedule)를 이용한다. 2016년에 이러한 보험급여 구조의 차이로 인해 ASC는 동일한 수술에 대해 지불보상되는 HOPD의 53%의 지불보상을 받게 되었다. 예를 들어, CMS는 HOPD 백내장 수술에 대해 약 $1,700를 지불보상하고 ASC에서 수행한 동일한 수술에 대해 약 $900를 지불보상한다. HOPD 보험급여 대신 ASC를 이용하여 상당수의 수술이 HOPDs에서 ASCs로 전환되는 경우 CMS는 연간 최대 23 억 달러까지 절감할 수 있다. 장소 기반 보험급여 정책(site-based reimbursement policy)의 변경없이, 의사는 수술을 병원에서 ASC로 전환시킬 때 계속해서 수익을 잃게 된다.

HOPDs 및 ASCs에 대한 상이한 인플레이션 측정(Divergent Inflation Measures For HOPDs And ASCs)

CMS의 차등의 보험급여는 HOPDs 및 ASCs에 대한 상이한 인플레이션 측정으로 매년 지불보상을 조정하여 발생한다. HOPDs의 경우, CMS는 헬스케어 상품 비용과 인건비를 기준으로 한 지수(index)인 병원 시장 바스켓(Hospital Market Basket)을 이용한다. ASCs의 경우, CMS는 훨씬 더 광범위한 상품 및 서비스 바스켓을 포함하는 소비자 물가 지수-도시(Consumer Price Index-Urban)를 이용한다. 지난 25년간 헬스케어 인플레이션이 미국의 전체 인플레이션을 훨씬 상회하면서 HOPD 가격은 이제 ASC 가격보다 훨씬 높고 ASC 가격보다 계속 빠르게 상승하고 있다.

ASCs에서 환자의 잠재적 초과 본인부담 지출(Potential Excess Out-Of-Pocket Spending By Patients At ASCs)

현재 정책에 따라, 환자는 수술이 HOPD에서 ASC로 전환되면 재정적 타격을 입을 가능성이 있다. HOPD에 대한 환자 본인부담은 입원환자 공제상한(deductible cap)이 적용되는데, 2019년 전체 무릎관절 치환술의 경우 $ 1,364였다. 그러나 ASCs에서 수행되는 수술은 환자 본인부담 상한이 없으며 수혈과 같이 수술 중 수행되는 모든 추가 서비스에 대한 청구 비용이 포함된다. ASC 수술에 대한 총 비용이 더 낮더라도, 환자의 본인부담은 HOPD에서 수행했을 때 보다 더 높을 수 있다.

이해당사자의 이해를 맞추기 위한 정책 솔루션으로서의 장소 중립적 지불보상(Site-Neutral Payments As A Policy Solution To Align Stakeholder Interests)

새로운 지침의 실행을 최적화하기 위해, CMS는 수술이 HOPD 혹은 ASC에서 수행되든 상관없이 동일한 금액을 지불보상함으로써 미국의사협회에서 이미 승인한 진료로서 장소 중립적 지불보상(site-neutral payments)을 채택해야 한다. HOPDs와 ASCs간에 지불보상이 동등해지면, 2가지 케어 제공 모델 모두 효율성을 개선하는 동시에 우수한 환자 결과를 제공할 책임이 있는 강력한 인센티브를 갖게 된다. HOPDs와 ASCs가 모두 있는 의료기관은 세분화된 비용산정 방법(granular costing methods) - 예를 들어, 시간주도 활동기반 비용산정(Time-Driven Activity-Based Costing) - 을 이용하여 비용을 비교하고 2가지 유형의 장소 간에 모범사례를 전파할 수 있으며, 결국 HOPD 혹은 ASC에서의 수행 여부와 상관없이 동일한 수술을 동일한 비용으로 수행할 수 있다. 이런 방식으로 의료기관은 수술 장소에 관계없이 동일한 마진을 얻게 된다.

일부 ASCs는 정형외과, 심장 및 안과수술과 같은 특정 수술을 전문으로 한다. 이러한 전문화된 ASCs는 케어 경로와 동일한 수술을 다량으로 수행하는 인력의 기술 조합(skill mix)을 최적화하여 비용을 절감하는 방법을 보여준다. 이러한 최적화를 통해 시간 경과에 따라 비용을 절감할 수 있으므로 가격이 실제적으로 점진적으로 낮아지더라도 마진을 유지할 수 있다. CMS는 연령, 비만, 약물 남용 또는 동반 이환으로 인한 환자의 높은 위험이 적절한 수술 장소가 HOPD 인 더 많은 비용이 드는 수술이 필요할 때 HOPD 지불보상액을 상향 조정할 수 있다. 올바른 장소에서 올바른 수술을 수행한다는 가치기반 목표(value-based objective)를 달성하려면 수술을 받을 수 있는 장소에 대한 제한을 완화하는 것 이상이 필요하다. CMS는 의료공급자와 환자가 환자의 의학적 상태에 가장 적합한 장소에서 수술을 수행하고 더 나은 환자 결과, 프로세스 개선, 비용 절감이 발생할 가능성이 가장 높은 장소에서 수술을 수행할 인센티브를 갖도록 HOPDs와 ASCs에 대한 지불보상을 조정해야 한다.

출처원 : https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20210527.32226/full/?utm_medium=email&utm_source=hat&utm_campaign=blog&utm_content=nabi&utm_source=Newsletter&utm_medium=email&utm_content=Considering+Health+Spending%3A+Vertical+Integration&utm_campaign=HAT%3A+6-2-21&vgo_ee=c6CDJ8wTNU8GbMeAPSLTlL4CMif%2BL74Ra%2BoTUgXrZL8%3D

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨