● [Health Policy Insight 288회]

행위별 수가제 하에서 비용 통제하기

미국 헬스케어의 비용 상승은 소비자, 고용주 및 정부에게 지불가능성(affordability)을 달성하기 어렵게 만든다. 연구에 따르면 이러한 지출은 서비스 양(volume)이 많기 때문이 아니라 가격(prices)이 높기 때문에 미국이 다른 국가보다 높다. 미국에서 가격이 더 높은 이유 중 하나는 사보험자가 일반적으로 이를 통제할 수 있는 충분한 시장 레버리지(market leverage)가 없고 민간시장에서 극적인 가격 편차가 있기 때문이다. 메디케어는 사보험자보다 가격을 더 잘 통제했지만, 메디케어는 가격을 협상할 수 있는 정도에서 의회에 의해 제한된다. 보편적 건강보험(universal health insurance)이 있는 대부분 국가에서 의사는 행위별 수가제(feel-for-service)로 지불보상 되지만 가격은 미국보다 낮다. 더 높은 진료 비용(practice costs), 진료량 또는 등록금 보다는 높은 의사수가(fees)가 미국의 더 높은 지출에 대한 주요 원인이다. 미국 정책입안자들은 시장 경쟁, 관리 의료(managed care), 가격 투명성 및 성과측정에 초점을 맞추었다. 이러한 반응은 행위별 수가제 민간 진료(private practice)와 3자 지불보상이 의료시스템에 비뚤어진 재정적 인센티브를 제공한다는 견해에 근거한다.

1970년대부터 관리의료(managed care)는 행위별 수가제 의사 지불보상(fee-for-service physician payment)을 단계적으로 없애고 효율성을 높이는 방법으로 등장했다. 미국의 헬스케어 정책은 혁신적인 조직 형태의 헬스케어 제공 및 자금조달을 개발하기 위해 50 년 동안 추구해 왔다. 행위별 수가제와 3자 지불보상의 좋지 않은 조합에 대한 최근의 “수정(fix)”은 2015년 메디케어 접근성 및 CHIP 재승인법(Medicare Access and CHIP Reauthorization Act): 성과기반 인센티브 지불보상(merit based incentive payments) 및 대체 지불보상 시스템(alternative payment systems)에 포함되었다. 마찬가지로, 책임케어조직(accountable care organizations, ACOs), 가치기반 구매(value-based purchasing) 및 CMS 혁신센터(Center for Medicare and Medicaid Innovation)에서 지원하는 기타 시범사업(pilot projects)은 증가하는 헬스케어 비용에 대한 미국의 대응방법이다. 그러나 이러한 모델은 행위별 수가제 헬스케어 시스템에 중첩된다. 미국 의료 정책입안자들은 행위별 수가제와 비용의 역할을 고려하는 단계를 건너뛰었다. 행위별 수가제가 공급자 유인수요(supplier-induced demand)를 허용한다는 근거가 있지만, 더 높은 가격이 의사가 더 많은 서비스를 제공하도록 유도하는 것과는 별개이다.

프랑스, 독일 및 일본 헬스케어 시스템: 개요(French, German, And Japanese Health Systems: A Brief Overview)

프랑스, 독일 및 일본에 거주하는 모든 합법적인 거주자는 의료공급자 비용(provider fees)에 대한 국가 법정 가격책정 프레임워크(national statutory pricing framework) 내에서 운영되는 다수 보험자의 보편적 건강보험 적용을 받는다. 이들 국가는 다른 방식으로 전체 인구에 걸쳐 소득 기반 보험료를 거두는 사회보험을 통해 헬스케어를 지원하고, 특히 행위별 수가제로 보험급여되는 지역사회 기반 외래케어를 위해 민간부문 의료공급자에 의존한다. 이 국가들은 경쟁을 기반으로 한 보험개혁 노력에 저항했다. 프랑스와 일본에서는 소비자가 선택할 수 있는 공공 건강보험(public health insurance plans)이 없다. 사람들이 보험을 바꿀 수 있도록 하는 경쟁적 보험에 유리한 개혁이 독일에 존재하지만, 보험은 거의 유사하다. 3개 국가 모두에서 보험자가 아닌 의료공급자 간에 경쟁이 일어난다. 보험 등록(plan enrollment)은 개인의 직업에 따라 결정되지만, 현(prefecture) 거주 및 연령이 일본의 일부 보험 등록에 영향을 끼친다.

프랑스(France)

프랑스에는 보편적 건강보험이 적용되는 동일한 혜택(benefit package)과 추가 혜택(supplementary benefits) – 대다수가 치과 및 안경 서비스 - 에 대해 본인부담금을 부분적으로 보험급여 하는 600개 이상의 대부분 민간 비영리 및 영리 보충적 보험자(complementary insurers) - 미국의 메디갭(Medigap) 의료보장과 유사 - 가 있다. 고용주는 급여를 받는 직원에게 최소한의 보충적 건강보험을 제공하기 위해 보험료의 절반을 제공하고 자금을 조달해야 한다. 빈곤 소득한도 미만인 경우, 보험료 없이 최소한의 보충적 보험 혜택을 이용할 수 있다; 여기에는 지불보상으로서 보편적 건강보험 요금(tariffs)을 전부 수용하는 의사에 대한 모든 보험가입자부담 보험금(coinsurance) 지불보상을 포함한다. 실업자들은 일반적인 의료보장을 유지하고 그들의 보충적 보험은 최대 1년의 실업기간 동안 보장된다. 프랑스 거주자 대다수는 ‘급여 근로자를 위한 국민건강보험기금(National Health Insurance Fund for Salaried Workers; Caisse Nationale de l' Assurance Maladie des travailleurs salaries, CNAM)’과 특정 직업 범주 및 부양가족을 위한 11개의 제휴 기금으로부터 1차 건강보험 의료보장을 받는데 인구의 86%를 차지한다. 다른 건강보험 기금은 농민, 농업노동자 및 자영업자를 포함한다. 2004년 이 3가지 주요 기금은 통합되어(Union Nationale des Caisses d’ Assurance Maladie, UNCAM) 의사 대표와 직접 의사수가(fees)를 협상할 때 이 새로운 단체의 이사에게 강화된 권한을 부여한다.

독일(Germany)

독일에서는 인구의 90%가 법정 건강보험(statutory health insurance, gesetzliche Krankenversicherung, GKV)에 적용되며, 10% - 주로 부유층, 공무원 및 자영업자 - 는 민간 건강보험(private Krankenversicherung, PKV)에 가입한다. 사회보험 원칙에 기반한 이 시스템은 근로자의 급여에서 절반을, 고용주 수입에 대한 부과금으로 절반을 지원한다. 민간보험은 위험 관련 보험료(risk-related premiums)로 충당된다. 보험료 차이는 사회보험 보험자와 민간보험자 간에 가장 크다. 독일인은 법정 건강보험의 약 120개의 질병기금(sickness funds)과 “공적 목적(public purpose)”을 갖고 광범위한 정부 규제가 적용되는 50개의 사보험/비영리 보험조직 중에서 의료보장을 선택한다.

일본(Japan)

일본의 보편적 건강보험 시스템에는 ‘고용주 기반(Kenkō-Hoken)’ 및 ‘지역사회 기반 (Kokumin-Kenkō-Hoken)’의 2가지 유형의 보험이 있다: 고용주 기반 보험에는 직업에 따라 기금(funds)이 배정된 기업에서 일하는 사람들이 포함된다: 이들은 기금을 선택할 수 없다. 지방자치 단체는 자영업자, 농부, 실업자, 은퇴자 및 부양가족을 보장하는 지역 사회 건강보험 기금을 운영한다. 공적 지원(public assistance)은 가장 사회적으로 취약한 사람들에게 의료 서비스를 무료로 제공한다. 이 그룹을 보장하는데 드는 전체 비용은 세금으로 충당된다. 일하는 성인은 건강보험료로 소득의 약 10%를 지불한다. 고용주와 지역사회 기반 보험자 모두 세금 보조를 받는다. 75세 이상 노인은 다른 보험인 ‘후기 고령자를 위한 의료케어시스템(Medical Care System for Elderly in the Latter Stage of Life)’에 가입된다. 이 그룹의 보험가입자부담 보험금(coinsurance)은 일하는 성인의 30%, 아동의 20%에 비해 10%이다.

의사와의 의사수가 협상(Fee Negotiations With Physicians)

3개국 모두 의사와 정기적인 의사수가 협상을 하고 있지만 관련 당사자, 의사수가 갱신(fee schedule updates) 빈도, 및 협상 범위가 다르다.

프랑스(France)

프랑스에서는 행위별 수가제 의사 지불보상이 의회와 경제재정부(Ministry of the Economy and Finance)가 정한 예산 제약 내에서 이루어진다. UNCAM은 의사 조합 대표와 의사수가를 협상한다. 지역사회 및 민간 영리병원의 모든 의사는 이 수가표(fee schedule)에 따라 보험급여된다. 대다수 공공병원 의사는 파트 타임 또는 풀타임 급여를 받는다. 주정부는 공식적으로 관여하지는 않지만, UNCAM과 의사조합 간의 협상을 면밀히 모니터링한다. 사회보건부(Ministry of Social Affairs and Health)와 UNCAM은 의사조합 대표와 함께 국가위원회(national commission)에 참여하여 자체 ‘시술코드 카탈로그(catalogue of procedure codes)’를 개발한다. 원래 메디케어의 자원기반 상대가치척도(Medicare’s resource-based relative value scale)에서 영감을 얻은 이 위원회는 7,000개 이상의 시술 코드가 있는 ‘Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM)’라는 문서를 작성했다. UNCAM과 의사조합은 복잡성(complexity), 시간(time) 및 노력의 강도(intensity of effort)를 기반으로 한 의사 활동 및 시술을 평가하는 기술적 연구에 대한 의존도를 점차 높여왔지만 그러나 의사수가를 결정하는 상대가치(relative values)와 환산요인(conversion factors)은 정치적 협상의 문제로 남아 있다. 기술적 분석은 가이드 역할을 하지만 의사 조합의 예산 제약 수용의 정치적 힘이 최종 결정에 영향을 끼친다. CCAM은 의사와의 협상을 위한 과학적 주장을 제공하도록 설계되었지만 협상을 대체할 의도로 작성되지 않았다.

독일(Germany)

독일의 접근방식은 질병 기금 및 의료공급자 공동의 조직이 회원들에게 비용을 억제하도록 촉구하는 것을 목표로 하는 협동조합주의자(corporatist) 규제 권한의 확장으로 특징지어진다. 예를 들어, 1977년 독일은 의사 서비스에 대한 지출의 허용가능한 증가에 대한 연간 국가 상한 협상을 담당하는 60명의 회원으로 구성된 다중 부문의 “공동 조치(concerted action)” 기구를 만들었다. 독일에서는 헬스케어에 할당된 사회보험 자원이 ‘전국질병 기금협회(national association of sickness funds)’에 귀속되며, 전국의사협회와 개별 의료 시술에 대해 회원들에게 기금을 할당하는 것에 대해 협상한다. 각 측은 지역 담당자가 조언한다. 의료공급자와 보험에 가입한 시민을 대표하는 조직에 의한 "자치정부(self-government)"로 알려진 "건강보험 교섭(health insurance bargaining)"에 대한 접근방식은 1883년 독일 시스템의 기원으로 거슬러 올라간다. 중앙 정부는 규칙을 정하고 자원 할당, 의료보장 관리 및 임상케어에 대한 의사결정을 협회와 회원에게 맡긴다. 독일은 의사가 청구하는 수천 건의 의료 시술을 명시하는 수가표(fee schedule)를 중심으로 구조화된 교섭에 의존한다. 의사 및 질병기금 협회는 코드가 부여된 항목 하위세트(subset of coded items)의 상대 가치에 대해 매년 협상한다. 수가표는 일반적인 구성요소(의료 진료의 표준 비용)와 치료의 특수성을 고려한 구성요소가 모두 포함된다. 민간보험 부문에서 가격은 협상되지 않으며 종종 공공 수가표(public fee schedule) 보다 높다. 정부는 특히 좌파 정당으로부터 단일 수가표를 만들라는 압력을 받아 왔다.

일본(Japan)

일본에서는 정부가 협상에 보다 직접적으로 관여한다. 1958년 일본은 보편적 건강 보험을 기대하면서 다양한 의사수가표(fee schedules)를 단일표(single schedule)로 통합했다. 1958년 이전에는 여러 보험자에서 의사에게 지불한 가격의 차이로 인해 접근성이 불공평했다. 일본의 합의는 보편적 접근성이 동등한 서비스에 대한 균일한 가격에 달려있다는 것이다. 후생노동성(Ministry of Health, Labour, and Welfare)은 가격을 책정하고 의료인을 규제한다. 일본의 중앙집중식 시스템은 후생노동성에 상당한 권한을 부여하지만, 의료 예산은 총리가 책정한다. 후생노동성의 주요 관심사는 비용통제이다. 총액예산(global budget)은 2개 부처 - 후생노동성과 재무성(Ministry of the Economy and Finance) - 장관과 최고 관료들 의견에 의존한다. 후생노동성 예산 담당자와 재무성 책임자가 2~3년간 재임하여 예산을 관리한다. 두번째 단계는 후생노동성 건강보험국(Health Insurance Bureau) 내에 있는 중앙사회보험의료협의회(Central Social Insurance Medical Council, Chuikyou)가 맡는다. Chuikyou는 2년마다 의사수가표를 수정한다. 이 협의회는 미국의사협회의 상대가치 척도갱신위원회(American Medical Association’s Relative Value Scale Update Committee)처럼 독립적인 것이 아니라 후생노동성의 일부이다. 의사 지불보상의 증가는 종종 의약품 예산의 가격인하로 인해 자금이 조달된다. 기본적으로 제약회사는 더 높은 의사수가를 지불한다. Chuikyou 회의는 대중에게 공개되며 언론, 제약산업 및 기타 이해당사자가 참석한다. 협의회에는 치과의사, 약사 및 의사와 시민이 포함된다. Chuikyou와 그 회원들이 중요한 역할을 하지만, 핵심적인 관계는 후생노동성과 일본의사협회 간의 관계이다. 일본에서는 독일과 프랑스에서도 그렇듯이, 관료는 의사대표에게 일부 권한을 위임한다. 갈등은 위임의 정도와 예산제약을 중심으로 이루어진다. 3개 국가 모두 미국보다 정부구매자 또는 청지기(stewardship) 역할이 더 강하다. 그러나, 의료공급자와 선출직 공무원 간의 관계에는 차이가 있다. 일본의사협회와 2차 세계대전 이후 대부분의 기간 동안 일본 정치를 지배해 온 일본 자민당과의 긴밀한 관계는 일본을 독특하게 만들지만 여전히 국가적으로 결정된 의료 예산이 있다. 1차 의사(primary care physicians)는 일본의사협회를 지배하며 전문의보다 더 나은 보상을 받는다. 대부분의 국가에서 전문의학회는 경제 이슈에 대한 활발한 주장을 하고 있지만 일본의 전문의들은 병원과 대학 임상부서에서 일하기 때문에 정치적으로 덜 활동적이다. 일본의사협회가 총액예산 협상 중에 입법부와의 동맹을 통해 관료를 우회할 수 있지만, 일본은 프랑스와 독일과 마찬가지로 지출 목표 또는 예산 한도 내에서 의사수가 협상이 논쟁적인 협상을 불러일으켰다.

지출 목표 및 예산제약의 영향(Impact Of Expenditure Targets And Budget Constraints)

지출 목표 내에서 의사수가 협상의 결과로, 3개 국가의 의사는 미국 의사보다 소득이 낮다. 예를 들어, 2016년 미국의 일반의는 평균 $218,173를 벌었다. 이에 비해, 프랑스와 독일의 일반의는 각각 $111,769와 $154,126을 벌었다. 마찬가지로, 미국의 전문의는 2016년에 평균 $316,000를 벌었지만 프랑스에서는 $153,180, 독일에서는 $181,253였다. 일본 의사들은 2016년에 평균 $124,558를 벌었다; 그러나 이것은 일반의 및 전문의 소득의 평균이다. 미국의 정책입안자들은 행위별 수가제 지불보상이 과도한 서비스 양을 초래한다고 우려해 왔다. 과도한 양에 대한 프랑스의 대응은 1996년과 2010년에 지출목표를 부과하는 것이었지만, 프랑스는 예산 목표를 자주 초과했다. 지난 10년간 의사수가는 인상되고 연간 총 지출은 일정하게 유지되었다. 이러한 성공은 의사조합과의 협상에서 UNCAM에 대한 예산 제약을 명시한 의회, 경제재무부, 사회보건부의 정치적 통제가 강화되었음을 반영한다. 독일에는 1993년 헬스케어 구조개혁법(Health Care Structural Reform Act)에서 처음 만들어진 의사 지불보상에 대한 총액예산이 있다. 법정보험의사협회(associations of statutory insurance physicians)가 지역에 할당할 수 있는 금액에 제한을 두어 얼마를 개별 의사에게 지불하는지를 결정한다. 일본에서 외래환자 행위별 수가제 의사수가표 또한 예산한도에 속한다. 일본 재무성은 지출 목표를 설정하여 본질적으로 의사예산을 제한한다. 일본에서는 일본의사협회의 권한과 총액예산이 전문의 서비스에 대한 높은 비용을 억제했다. 프랑스와 독일과 달리, 의사의 재산과 보상은 단일 정당(자민당)과 더 밀접하게 관련되어 있으며, 이 정당이 집권하는 한, 일본의사협회가 대표하는 지역사회 기반 의사는 혜택이 있다. 자민당이 정권을 잃은 2009~2011년 간의 짧은 기간 동안 후생노동성은 많지 않은 외과수술료를 충당하기 위해 진찰료(office visit fees)를 인하했는데 진찰료(consultation fees)가 많기 때문이었다. 프랑스와 독일은 미국보다 낮은 수준의 의사수가를 유지하지만, 2개 국가 모두 1차 진료 의사보다 전문의에게 더 많은 비용을 지불한다. 이러한 수가표는 1차 케어 진료와 같은 서비스보다 더 기술적인 또는 시술 서비스에 대한 편견을 반영한다. 이와 대조적으로 일본은 독특하게 대학병원 기반 전문의(academic hospital–based specialists) 보다 일본의사협회가 대표하는 민간 진찰 기반 일반의(private office–based generalist physicians)에게 더 많은 비용을 지불한다.

출처원 : Gusmano MK, Laugesen M, Rodwin VG, Brown LD. Health Affairs 39, No. 11 (2020): 1867–1874. https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.2019.01804
* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨