● [Health Policy Insight 283회] 

프랑스와 독일, 의약품 의료기술평가의 부가적 치료가치(Added Therapeutic Value, ATV)

유럽에서 의약품에 대한 의료기술평가(health technology assessment, HTA)는 시판허가 후 시작되며, 현재는 가장 혁신적인 의약품에 대해 일반적으로 유럽의약품청(European Medicine Agency)에서 승인한다. 유럽​​연합집행위원회(European Commission)에서 시판허가를 제공하면, HTA 당국이 개별 의약품을 국가수준에서 평가하여 가격과 보험급여율(reimbursement rate)을 결정한다. HTA의 실행과 프로세스를 조화시키기 위해 ‘의료기술평가 유럽 네트워크(European Network for Health Technology Assessment, EUnetHTA)’에 참여하지만, 프로세스는 국가적 역량이다. 이 평가는 다른 기존 치료제와 비교​​한 의약품의 ‘추가 치료가치(added therapeutic value, ATV)’와 ‘의학적 경제성평가(medico-economic evaluation)’를 고려한다. 영국과 스웨덴은 주로 의학적 경제성평가에 의존하고 질보정수명(quality-adjusted life year, QALY) 기준을 이용하는 반면, 다른 국가, 특히 프랑스와 독일은 다른 방식으로 진행한다. ATV의 초기 평가는 독일의 ‘Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG)’과 프랑스의 ‘Haute Autorité de Santé (HAS)’에서 이루어진다. 그런 다음 그들의 평가는 의약품 가격 설정을 담당하는 다른 기관(GKV-Spitzenverband 또는 Comité Economique des Produits de Santé)으로 전달된다.

ATV 평가는 이용가능한 비교대상(comparators)과 관련된 의약품의 유효성과 안전성 데이터를 기반으로 한다. 신청자는 한 국가에서 다른 국가로 시판허가를 얻기 위해 거의 동일한 데이터를 제출한다. 일부 연구에서는 유럽의 각 국가에서 시행한 전체 평가 프로세스를 비교했다. 그러나 유럽의 각 국가별로 ATV 수준을 비교한 연구는 없었다. 프랑스와 독일은 상당히 유사한 ATV 분류척도(classification scale)를 사용하는데, 의약품은 기존 의약품과 비교하여 "덜한 편익(less benefit)", "편익 근거 없음(no evidence of benefit)", "경미한 편익(minor benefit)", "상당한 편익(considerable benefit)" 및 "주요 편익(major benefit)"을 갖는 것으로 간주된다. 이 척도는 편익의 부족으로 인해 일반적으로 의약품 가격이 이미 시판중인 의약품보다 높지 않고 전체 인구에 대한 낮은 보험급여율로 인해 중요하다. 본 연구의 주요 목적은 할당된 ATV의 HAS와 IQWIG 평가 간의 일치성을 조사하는 것이다. 두 번째 목표는 이러한 불일치의 원인을 이해하기 위해 매우 불일치한 평가를 살펴보는 것이다.

본 연구는 이용된 분류가 매우 유사하고 ATV가 특허 소유자의 유사하거나 완전히 중복되는 데이터를 기반으로 했지만 프랑스와 독일 기관 간의 ATV 평가에서 불일치를 보여준다. 이 불일치에는 몇 가지 이유가 있다. 첫째, HAS는 일반적으로 연구 기간 동안 ASMR I(Amélioration du Service Médical Rendu I)을 할당하지 않은 상태에서 ATV 평가에서 훨씬 더 제한적이었다. 또한 ASMR II가 있는 의약품은 HER21 조기 유방암 치료에 사용되는 trastuzumab과 C 형 간염 치료에 사용되는 sofosbuvir의 2가지 의약품만 있는 것으로 간주되었다. 그러나 후자는 IQWIG에서 정량화 할 수 없는 ATV로 분류되었다. 반면에 IQWIG는 주요 ATV를 20개 의약품에 할당했다. 둘째, IQWIG는 시판허가에 의해 검증된 1개 이상의 적응증에 의해 표적화된 집단의 하위그룹에 대한 분석을 더 자주 수행했으며, 이로 인해 이러한 하위집단에 따른 동일한 적응증에 대해 특정 ATV를 더 자주 할당했다(평가의 27.2% vs. HAS의 4.7%). 일부 불일치 사례에서, IQWIG는 하위 모집단의 결과에만 근거하여 유효성 또는 안전성 측면에서 주요(major)하거나 상당한 편익(considerable benefit)이 있다고 고려했다. 그럼에도 불구하고, 2개 기관이 전체 적응증에 대해 단일 ATV를 할당한 평가만을 고려하더라도 일치율은 중간(moderate) 수준을 유지했으며, 특히 최고 수준의 ATV에 대해 낮았다(즉, 상당한 ATV를 초과한 경우 50% 미만). 셋째, 이러한 평가의 차이는 평가를 위해 고려된 연구의 선택에서 기인할 수 있다: 2개 기관이 초기에 적절한 비교대상을 정의한 반면, IQWIG는 이러한 사전에 지정된 비교대상을 사용한 연구만 고려하고 나머지는 고려하지 않았다. ATV가 임상적으로 관련성이 높은 것으로 간주될수록, 2개 기관 간의 불일치가 더 자주 발생했다. 주요 ATV에 대한 일치율은 5%에 ​​불과한 반면, 편익 없음(no benefit) ATV는 73.1%였다. 평가의 차이는 주로 항종양성(antineoplastics)에 관한 것으로 60% 이상의 불일치가 있었다. 본 연구 샘플에서 불일치는 항감염성(anti-infectives)과도 관련이 있었다. 주로 C형 간염 의약품의 편익은 평가된 신청에서 바이러스 부하(viral load)를 유효한 대리 마커(valid surrogate marker)로 인식하지 않았기 때문에, IQWIG에서 정량화 할 수 없는 것으로 간주되었기 때문이다. 

본 연구는 몇 년간 2개의 유럽연합 국가가 수행한 모든 ATV를 비교한 최초의 연구이다. 시판허가 평가는 유럽기관에서 수행하지만, ATV 평가는 국가적 역량으로 남아 있다. 몇 가지 논문에서 유럽 국가의 신약 가치평가(value assessment) 실행과 프로세스를 비교했다. 그들은 유럽국가들 간에 임상적 편익과 경제적 가치의 평가에 대한 명확성이 부족하다는 점을 지적했다. ATV를 담당하는 상이한 국가기관의 EUnetHTA 네트워크는 2009년부터 유럽 수준에서 평가를 조화시키기 위해 설립되었다. 그럼에도 불구하고 네트워크는 여전히 개발에 어려움을 겪고 있으며 2016년과 2020년 사이에 오직 14건의 공동평가(joint assessments) 만이 수행되었다. 본 연구는 2개 회원국의 ATV에서 관찰된 불일치를 고려할 때, 이러한 공통평가 네트워크(common assessment network)를 설정하는데 어려움을 강조한다. HAS는 채점(scoring)에서 훨씬 더 제한적인 반면, IQWIG는 환자의 하부집단에 대한 결과를 더 자주 고려하고 대리지표(surrogates)를 덜 고려한다. 특히, 임상연구가 반드시 이러한 목적을 위해 시행되지 않은 경우, 하위집단을 고려하는 선택은 비교가능한 ATV를 제공하기 위한 실행을 조화시키기 위해 논의되어야 한다. 프랑스와 독일의 평가시스템은 ATV 분류를 제공하는 장점이 있으며, 이로 인해 의약품의 가격과 보험급여 수준을 결정하는 담당 기관에 더 많은 정보를 제공한다. 따라서 본 연구는 ATV를 정의하고 유럽 수준에서 평가(rating) 하기 위한 정확한 조화 및 해석 기준을 정의하기 위해 EUnetHTA 네트워크 개발에 대한 사고를 위한 재료를 제공한다. 

출처원 : Maitre DB, Berdaï D, Salvo F. Value Health. 2021;24(3):346–352. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1098301520344697
* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨