보건복지부, 지난 1일 개정
[보건복지부]
「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2021-103호, 2021.03.30.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.
「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」
일부개정
요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.
제2편제1장제4조(작성방법)를 다음과 같이 한다.
질병군 요양급여비용을 청구하는 경우에는 “질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령(별첨 4)”에 의하되 이 요령에서 정하지 않은 세부작성요령은 건강보험심사평가원장이 정할 수 있다.
제2편제2장제5조(질병군 요양급여비용 청구 및 매체의 선택)는 제5조(질병군 요양급여비용 청구 및 매체)로 하고 제1항을 다음과 같이 한다.
① 요양기관은 정보통신망으로 질병군 요양급여비용을 청구하며, 제1편제5조제2항·제5항·제8항에 따라 정보통신망 청구기관으로 등록된 요양기관에 한한다.
제2편제2장제6조(질병군 요양급여비용 심사청구서 등의 제출) 제2항은 제3항으로 하고 제2항은 다음과 같이 신설한다.
② 요양기관은 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 치료재료의 실구입가격을 확인할 수 있는 목록표를 심사평가원에 제출한다.
제2편제2장제7조(질병군 요양급여비용 청구 및 자료제출시기) 제2항과 제3항을 다음과 같이 한다.
② 요양기관은 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 치료재료에 대한 구입내역을 명세서 접수 전에 제출하여야 한다.
③「국민건강보험법 시행령」제19조제6항에 따라 입원기간 내에 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액, 이하 “본인부담상한액초과금”이라 한다)에 대하여 심사평가원에 청구한다. 이 경우 본인부담상한액초과금은 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 청구하여야 하며, 심사평가원은 해당 요양급여비용이 청구되는 즉시 그 내용을 확인하여 공단에 통보한다.
제2편제3장제10조(전자문서) 제1항과 제4항을 다음과 같이 한다.
① 요양기관과 심사평가원이 질병군 요양급여비용 청구와 관련하여 사용할 수 있는 전자문서의 종류는 다음 각 호와 같다.
1. 요양급여비용 심사청구서
2. 질병군 요양급여비용 명세서
3. 치료재료 및 약제 구입내역통보
4. 요양기관 자체 조제·제제약 내역통보서
5. 심사자료 제출내역서
6. 요양급여비용 심사청구서·명세서 등 접수(반송)증
7. 요양급여비용 심사결과통보서
8. 심사자료 요청내역서
9. 원외처방약제비 심사결과통보서
10. 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서
11. 요양급여비용 정산심사내역서
12. 원외처방약제비 정산심사내역서
13. 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서
④ 제1항제1호, 제3호부터 제13호까지의 규정에서 정한 전자문서의 구조도(단, EDI만 해당됨)는 심사평가원장이 정하여 공고한 “건강보험 요양급여비용 전자문서”에 따른다.
제2편제3장제11조(전산매체 서식 등)와 제2편제4장제15조(진료과목 코드)를 삭제하고, 제2편제4장제12조부터 제14조를 제11조부터 제13조로, 제16조는 제14조로 한다.
제2편제4장제11조(끝수계산)를 다음과 같이 한다.
｢국민건강보험법｣ 제107조와 ｢국고금관리법｣ 제47조제1항에 따라 심사청구서와 명세서에 기재하는 금액 중 요양급여비용총액 1, 본인일부부담금, 청구액, 건강보험 100분의100 본인부담금총액, 100분의100미만 총액, 100분의100미만 본인일부부담금, 100분의100미만 청구액 및 질병군 요양급여비용총액은 10원 미만의 끝수가 있을 때에는 그 끝수는 계산하지 아니한다.
제2편제4장제12조(진단명 및 진단분류기호)는 제12조(진단명 및 질병분류기호)로 하고 다음과 같이 한다.
질병군 요양급여비용 청구시 사용하는 진단명과 질병분류기호는 ｢한국표준질병·사인분류｣에 따라 기재하되, 분류기호가 6단위로 분류되어 있는 경우 6단 분류기호까지 기재하고, 분류기호가 3단위, 4단위 또는 5단위까지만 분류된 경우는 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재하며, 분류기호란의 앞자리부터 기재한다. 다만, 보건복지부장관이 별도의 기재요령을 정하는 경우에는 그에 따른다.
제2편제4장제14조(진료코드 등)를 다음과 같이 한다.
질병군 요양급여비용 청구시 사용하는 진료코드는 심사평가원장이 정하여 공고한 “진료코드”를, 질병군번호, 질병군번호 결정을 위하여 사용하는 진료코드 및 질병군 부가코드는 “코드세부내역”을 따른다.
제2편제4장제15조, 제16조는 다음과 같이 신설한다.
제2편제4장제15조(포괄내역 작성요령) 포괄수가에 포함된 진찰료, 입원료, 투약료, 정신요법료 등 진료내역(이하 “포괄내역”이라 한다)은 질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령에 따라 명세서의 L항 해당 각 목에 기재하여야 하며 요양급여비용에 산입하지 아니한다.
제2편제4장제16조(요양급여비용 열외군 행위별 진료내역 작성요령) 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(이하 “상대가치점수표”라 한다) 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙 7.에 따른 요양급여비용 열외군 해당 명세서(이하 “요양급여비용 열외군 명세서”라 한다)에 한해 질병군 진료 시 소요된 행위, 약제, 치료재료에 대하여「국민건강보험법」에서 인정한 행위별수가 산정방식에 따라 해당 항, 목에 진료내역을 기재한다. 다만, 질병군에서 별도산정 가능한 선별급여와 전액본인부담 및 비급여 대상은 제외하고 기재한다.
제2편제4장제17조(준용규정)를 다음과 같이 한다.
제1편 행위 요양급여비용 제20조,제21조,제22조,제24조,제26조,제28조의 규정은 질병군 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 작성요령에 관하여 이를 준용한다.
부 칙
제1조(시행일) 이 고시는 2021년 10월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정 규정은 2021년 10월 1일 청구분 부터 적용한다. 다만, 별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(1) 중 ‘포괄수가’의 규정은 요양개시일이 2021년 10월 1일 이후인 진료분부터 적용한다.