● [Health Policy Insight 280회] 

'미국의 전문의약품 보험급여 정책, 사보험자 간 인용하는 근거에 일관성 부재'

연구자들은 사보험에서 전문의약품(specialty drugs; 특별 관리, 취급 또는 모니터링이 필요한 고비용의 복잡한 거대 분자 의약품)의 보험급여에 차이가 있음을 보고했으며, 이는 환자의 건강보험이 이러한 치료에 대한 접근성을 결정할 수 있음을 시사한다. 이러한 차이의 이유는 잘 알려져 있지 않지만, 건강보험 담당자가 이용가능한 근거를 종합, 해석 및 평가하는 방식에 차이가 있을 가능성이 있다. 본 연구에서 동일한 전문 의약품에 대해 건강보험이 보험급여 정책에서 인용한 근거에서 일관성이 거의 없음을 밝혀냈다. 실제로, 특정 적응증에 대한 특정 의약품의 건강보험 보험급여 정책 가운데 평균 15% 만이 해당 의약품 적응증을 평가한 동일한 연구를 인용했다. 

건강보험 간 인용 일관성(Citation Consistency Across Plans) 

모든 근거 범주(evidence categories)에서 특정 적응증에 사용된 특정 의약품에 대한 보험급여 정책을 수립한 건강보험의 평균 15% 만이 해당 의약품-적응증(drug-indication pair)을 평가한 동일 연구를 인용했다(그림1). 건강보험은 가장 높은 일관성으로 무작위비교임상(randomized controlled trials, RCTs) (건강보험의 18%)과 가장 적은 일관성으로 경제성 평가(economic evaluation, 건강보험의 8%)를 인용했다. 17개 건강보험은 395개의 의약품-적응증과 총체적으로 관련된 보험급여 정책에서 2,748개의 고유한 PubMed 색인 연구를 인용했다. 건강보험은 일반적으로 동일한 의약품-적응증에 대한 정책에서 다른 근거를 인용했다. 여러 건강보험이 모든 의약품-적응증에 대한 정책을 발표했지만, 고유한 연구 중 38%(n=1,052) 만이 동일한 의약품 및 적응증에 대한 보험급여 정책에서 1개 이상의 건강보험에서 인용되었다.

 건강보험 간 인용 수(Volume Of Citations Across Plans) 

전체적으로 17개 건강보험은 총 27,130건의 인용이 포함된 1,562개의 보험급여 정책 문서를 발표했다. 보험급여 정책문서 당 평균 인용횟수는 17.4였다(그림2). 8개 건강보험의 정책문서 당 인용횟수 4.2회부터 1개 건강보험의 정책문서 당 인용횟수 64.4회로 건강보험간 인용된 연구 수는 매우 다양하였다. 

건강보험 간 인용 유형(Types Of Citations Across Plans)

건강보험은 상이한 빈도로 다른 근거 범주를 인용했다. 일부는 RCTs를 가장 자주 인용한 반면, 다른 일부는 임상 가이드라인(clinical guidelines)이나 의료기술평가(health technology assessments) 및 특허 근거검토(proprietary evidence reviews)를 가장 자주 인용했다(그림3). RCTs는 일부 건강보험에서 인용한 근거 가운데 1~34%에 이르는 다른 근거보다 훨씬 더 많은 비율을 차지했다. 8개 건강보험은 경제성 평가를 인용하지 않았고 1개 건강보험은 근거합성(evidence syntheses)을 인용하지 않았다. 

미국에서 가장 큰 20개 사보험자(commercial health insurance plans) 가운데 17개가 동일한 전문의약품-적응증에 대한 보험급여 정책을 만들었을 때 근거 인용에서 상당한 차이가 밝혀졌다. 건강보험이 보험급여 정책에 포함시킨 인용 횟수와 유형에서 상당한 차이가 나타났다. 건강보험은 자체 전문의약품 보험급여 정책을 마련하기 때문에 건강보험이 검토 보고한 근거에서 일부 차이가 있을 것으로 예상했으나, 인용된 근거의 양, 구성 및 일관성에 따른 차이 정도는 매우 컸다. 한가지 가능한 설명은 건강보험 담당자가 다른 근거 검토 관행(evidence review practices)을 가지고 있으며 일부 건강보험은 다른 건강보험보다 더 크고 다양한 근거 기반을 검토하기로 선택한다는 것이다. 예를 들어, 실세계 근거(real-world evidence)는 3개 건강보험에 대해 인용된 근거의 최소 10%를 차지하지만, 8개 건강보험에 대해서는 5% 미만이었다. 또 다른 잠재적인 설명은 건강보험이 검토하는 근거를 얼마나 철저하게 보고하는지 다르다는 것이다. 추가 가능성은 일부 건강보험은 근거 합성(예를 들어, 체계적 문헌고찰, 메타 분석 또는 의료기술평가)에 더 많이 의존하는 경향이 있는 반면, 다른 건강보험은 개별 연구에 대한 자체 검토에 의존하는 경향이 있다는 것이다. 

의학 및 임상 문헌은 처방집(formulary) 및 의약품 보험급여 정책 개발의 초석이다. 헬스케어 의사결정권자가 이용할 수 있는 근거의 양과 유형을 늘리기 위해 다양한 노력이 이루어졌다. 예를 들어, ‘환자중심결과연구소(Patient-Centered Outcomes Research Institute, PCORI)’는 비교효과연구(comparative effectiveness research) 및 환자중심 결과 연구(patient-centered outcomes research)의 자금지원과 보급을 담당한다. US FDA는 규제 의사결정을 위한 실세계 근거를 평가하기 위한 프레임워크(framework)와 지침(guidance)을 개발했다. 병행 추진계획(Parallel initiatives)은 근거보고와 건강보험에 근거를 제출하는 기준을 개선하는 것을 목표로 했다. 마찬가지로 임상진료지침그룹(clinical practice guidelines groups)과 전국 의학회(national societies)는 근거합성과 평가에 대한 접근방식을 업데이트했다. 건강보험이 찾는 가장 의미있는 근거 유형, 건강보험이 정책에서 상이한 형태의 근거를 평가하는 방법, 그리고 건강보험이 동일한 근거를 검토하는 일관성을 이해하면 의사, 환자 및 제약회사가 전문의약품 보험급여를 뒷받침하는 이유를 더 잘 이해할 수 있다. 

근거가 건강보험 의사결정에 미치는 영향에 대한 추가적인 연구는 여러 측면에서 도움이 된다. 예를 들어, 건강보험이 보험급여 정책에서 인용한 이용가능한 근거 비율은 명확하지 않다. 건강보험이 특정 연구를 인용하지 않는 경우, 건강보험이 해당 연구를 검색하거나 확인하지 않았는지, 건강보험이 연구를 확인하고 고려하지 않았는지, 또는 건강보험이 연구의 영향을 받았지만 확인하지 않았는지 여부가 불명확하다. 건강보험이 상이한 유형의 근거를 평가하는 방법에 대한 추가 연구는 건강보험이 이용가능한 근거를 어떻게 합성하고 그러한 합성이 건강보험 정책의 기반을 어떻게 형성하는지에 대한 연구와 마찬가지로 가치가 있다. 건강보험은 건강보험 정책을 만들 때 고려하는 근거를 충분히 보고하고 검토된 근거가 의사결정에 어떻게 정보를 제공했는지 설명함으로써 의사결정 투명성을 향상시킬 수 있다.