● [Health Policy Insight 278회]  

가치기반 케어 환경(Value-Based Care Landscape) 따라잡기
: 근골격계 가이드

본 가이드는 기존의 (종종 불분명한) 가치기반 케어(value-based care landscape) 환경을 보다 이해하기 쉽게 하기 위해 작성되었다. 이를 달성하기 위해 미국 정형외과학회 (American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS)는 가치기반 케어를 달성하기 위해 만들어진 다양한 대체 지불보상모델(alternative payment models, APMs)을 탐색하는데 도움이 되는 '가치기반 케어 연속체(value-based care continuum, VBCC)'를 개발했다. 여기에는 VBCC에 따라 진료의 기존 지불보상 계약(payment arrangements)이 어디에 속하는지 확인하고, 구매자/보험자가 추구하는 가치기반 케어로의 전환을 이해하고, APM 보험자 계약의 지속적인 변경 계획이 포함된다. VBCC는 더 큰 가치를 달성하기 위해 비용과 질 메트릭스(quality metrics)를 얼마나 적극적으로 설정하는지에 따라 다양한 APMs을 분류하는데 중점을 둔다. 연속체에 따른 APM의 일반적인 평가는 의료공급자에게 관련된 위험과 기회의 수준이다. 재정적 이익과 손실 모두에 대한 기회가 클수록, 일반적으로 연속체에 따라 주어진 APM이 더 멀어진다. 본 문서는 근골격계 케어와 특정 관련이 있는 기존 가치기반 환경에서 APMs에 대한 포괄적인 개요를 제공한다. 

대체 지불보상모델에서 위험도 정의(Defining Risk in Alternative Payment Models)

APM 위험 범주(APM Risk Categories)

APM에 참여하기 전에, 새로운 모델이 제시하는 위험 수준을 결정하는 것이 중요하다. 구매자는 직접(또는 보험자를 통해 간접적으로) 의료서비스의 비용을 낮추고 질을 높일 수 있는 의료공급자를 점점 더 많이 찾고 있다. 비용 절감과 질 향상에 대한 비즈니스 인센티브를 조정하기 위해, 보험자는 재무적 계약(financial arrangements)을 통해 APMs에서 의료공급자를 보상(rewards)하고 벌금(penalties)을 부과한다. 관련 보상과 벌금이 있는 계약을 수용함으로써, 의료공급자는 더 큰 금전적 보상을 받을 수 있는 기회에 대해 일정 금액의 현재 보험급여(reimbursement)를 “위험에 처하게(at risk)” 한다. 의료공급자가 케어 질을 향상시키면서 케어 비용을 낮출 수 있는 경우, 절감액의 일부를 받게 된다. 긍정적인 재정적 결과를 달성하는 것과 관련된 여러 유형의 위험이 있다. VBCC 프레임워크의 목적을 위해, AAOS는 APMs에 내재된 위험의 보험계리학회(Society of Actuaries, SOA) 분류를 채택했다.

APM 위험 통제(APM Risk Controls)

통제 가능한 위험을 아는 것은 APM을 시작하기 전에 성공 가능성을 높일 수 있다. 의료공급자 진료의 규모와 범위에 따라, 특정 유형의 위험은 다른 위험보다 더 잘 통제할 수 있다. AAOS는 의료공급자가 가장 많은 통제와 영향력을 가질 수 있는 성과 위험(performance risk)에 집중할 것을 강력히 권고한다. 의료공급자가 의료기관의 자금조달을 담당하는 경우, APM 계약과 관련된 기술 및 이용 위험을 이해하고 싶어한다. 서비스의 상당한 통합과 예상 및 예상치 못한 변이를 상쇄할 수 있는 충분한 위험 풀(risk pool)이 없으면, 보험 위험(insurance risk)을 피해야 한다.

헬스케어 지불보상 학습 및 실행 네트워크(Health Care Payment Learning & Action Network)

2015년에 공공 및 민간 헬스케어 구매자 간의 지불보상 활동을 조정하기 위해 '헬스케어 지불보상 학습 및 실행 네트워크(Health Care Payment Learning & Action Network, HCP-LAN)'라는 다중 이해당사자 협력(multi-stakeholder collaborative)이 결성되었다. 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)에서 자금을 지원하는 HCP-LAN의 목표는 “양면 위험 대체 지불보상 모델(two-sided risk alternative payment models)을 채택하여 각 시장 부문의 질(quality)과 가치(value)에 연계된 미국 헬스케어 지불보상 비율을 가속화하는 것”이고 이러한 목표와 관련하여 구체적인 목표를 설정했다(HCP-LAN, 2020년). 이러한 목표의 의의는 해당 목표를 지원하는 미국 헬스케어 시스템 내의 다양한 공공 및 민간 보험자에 의해 강화된다. HCP-LAN은 이해당사자가 이러한 목표를 채택하는데 도움이 되는 몇 가지 자원을 개발했다. 특히, 다양한 APM 계약을 분류하기 위해 국가적으로 인정된 프레임워크를 구성했다(HCP-LAN, 2020년). HCP-LAN 프레임워크는 기본적인 지불보상 구조를 기반으로 카테고리를 설명한다. 카테고리1에서 카테고리4로 이동함에 따라, 모델 참가자에 대한 위험 수준(levels of risk)이 증가와 함께 후향적 행위별 수가제 기반 지불보상 모델에서 보다 전향적인 인두제 지불보상 모델(capitated payment models)로의 이동이 증가하고 있다. HCP-LAN 프레임워크는 해당 질 메트릭스(quality metrics)가 없는 지불보상 모델은 "진정한" APM으로 고려되지 않는다는 점을 강조한다.

AAOS는 이 프레임워크를 지지하는 입장을 취하지는 않았지만, 다음 2가지 이유로 아는 것이 유용하다:

1. 행위별 수가제에서 가치기반 케어로의 전환을 분류하는 현재까지 가장 널리 채택된 프레임워크이다.

2. 가치기반 케어로 점진적으로 이동하는 보험자 관점을 제공한다.

가치기반 케어 연속체(Value-Based Care Continuum)

기존의 가치기반 케어 환경이 때때로 많은 인센티브와 구조로 인해 혼란스럽고 벅찰 수 있다는 것은 의심의 여지가 없다. 다양한 이해당사자가 임상환경에서 이용되는 동일한 용어에 대해 서로 다른 정의를 가지므로 복잡성이 추가될 뿐이다. AAOS VBCC는 근골격계 의료공급자의 관점에서 기존 APM을 살펴보고 가치기반 케어 모델에 진입하고 이를 잘 수행하는 방법을 확인하는데 사용된다. AAOS는 더 많은 것을 학습하고 새로운 모델이 개발됨에 따라 계속 최신 상태를 유지할 것이다.

헬스케어 제공과 관련된 미래 동향(Future Trends Related to Health Care Delivery) 

2020년 Covid-19 출현 이후 미국에서 기존 헬스케어 제공 추세를 가속화했다.

1) 후향적 대 전향적 지불보상(Retrospective vs. Prospective Payment)

위험을 감수하고 지불보상을 전향적으로 관리하는 것을 더 강조하는 가치기반 케어를 달성하기 위한 더 큰 추진력이 있다. Covid-19은 질병 전파를 방지하기 위해 의료서비스가 축소됨에 따라 이러한 추세를 가속화한다. 행위별 수가제 및 기타 후향적 지불보상에 의존하는 의료공급자는 환자 집단의 사전 관리에 비해 특정 서비스 제공 후 지불보상이 이루어지기 때문에 상당한 재정적 부담을 겪고 있다. 전향적 및 후향적 지불보상 출처의 혼합은 사용도의 갑작스런 상승 또는 하락 위험에 대비하여 진료를 완충시키고 진료 재정의 안정성을 높인다.

2) 가상 케어 제공(Virtual Care Delivery)

연방 정부는 Covid-19 유행병 기간 동안 가상 케어 제공을 강화하기 위해 메디케어(Medicare)와 같은 연방 보험자 프로그램에 몇 가지 변경사항을 적용했다. 여기에는 원격의료 보험급여(telemedicine reimbursement) 증가(대면 서비스와 동일하게 지불보상) 및 원격 가상 모니터링(remote virtual monitoring)과 같은 영역에서 가상 케어 서비스 보험급여(virtual care service reimbursement) 확대가 포함된다. 질병 전파를 방지하기 위해 대면서비스가 축소됨에 따라, 가상 케어 제공은 효과적인 케어 제공의 필수 구성요소가되었다.

출처원 : Navigating the Value-Based Care Landscape: A Musculoskeletal Guide 
American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). October 2020
https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/practice-management/value-based-care-guide.pdf

*본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨