[Health Policy Insight 228회]

의료기기 산업에서의 새로운 지불보상 모델

의료기관은 정부와 민간보험자로부터 비용을 통제하면서 가치를 입증(임상적 결과 및 환자 경험 개선)해야 하는 압력을 받고 있고 의료기기 제조업체에게는 스스로 차별화하고 더 높은 가치를 제공하도록 압력을 가하고 있다. 이러한 상황은 의료기기 제조업체가 제품 성과(product performance) 측면에서 위험공유(risk sharing)에 이르기까지 새로운 형태의 계약과 파트너십을 제안할 수 있는 기회이다. 많은 의료기기 제조업체는 도전에 직면해 있고 총 케어 비용 또는 임상결과(clinical outcomes)에 대해 의료공급자와 위험을 공유하는 등 흥미로운 새로운 계약과 가치 약정을 제시하고 있다. 의료기관과 보험자는 규제 장벽을 극복할 수 있고 가치제안이 충분히 강력한 경우, 공유된 위험 모델(shared-risk models)에도 관심이 있다. 본 연구를 위해 인터뷰한 업계 전문가들은 데이터 시스템, 규제적 고려사항 및 기타 변화가 새로운 기회를 창출하기 위해 조정하고 있지만 규제 및 정부 지불보상 시스템, 데이터 및 질 측정의 결여를 장애물로 보고 있다.

진보적인 기업은 제품, 가치제안 및 시장진입(go-to-market) 접근방식에서 요구되는 역량을 개발함에 따라, 결과를 추적하고 측정해야 한다. 올바른 고객을 식별하고, 적절한 결과를 선택하고, 올바른 계약을 구성하고, 새로운 시장진입 모델을 시행하고, 규제 제약 조건을 헤쳐 나가고, 데이터 및 분석을 포함한 새로운 역량을 구축해야 한다. 또한 기업은 고객이 중요하게 생각하는 가치를 이해하고 (중요한 첫 번째 단계), 기업이 정의한 가치를 제공할 수 있는 능력을 바탕으로 고객과 파트너를 선택해야 한다.

시장 압력에 직면한 의료기기 제조업체(Medtech manufacturers are facing marketplace pressures)

전세계적으로 정부, 고용주 및 개인은 헬스케어 비용에 우려를 제기하고 헬스케어 이해당사자가 가치를 제시하도록 요구하고 있다; 전세계 헬스케어 지출은 2022년까지 약 10조 달러로 증가할 것으로 예상된다. 미국의 경우 의료기술의 주요 구매자인 병원은 정부 프로그램의 매출 비중이 높아짐에 따라 재정적 압박을 받고 있다. 메디케어와 메디케이드는 비용이 계속 증가하는 동안에도 다른 보험자보다 더 적게 지불보상하고 지불보상율(payment rate) 증가를 늦추는 경향이 띤다. 이에 대응하여, 많은 병원은 더 큰 구매력을 통합하고 이용하여 의료기기 제조업체의 협상을 더 어렵게 하고 있다. 가치위원회(value committees)는 종종 어떤 기술을 선택하는지에 대한 선택을 포함하여 병원을 위한 구매 의사결정을 내린다. 새로운 규정에 따라 병원은 2021년부터 제공하는 서비스 가격을 공표해야 하고 비용을 낮추는 방법에 대한 관심이 높아지고 있다. 종합적으로, 비용과 가치 입증에 대한 압력에 중점을 두어 경쟁이 심화되고 의료기술이 가격이 지배하는 일용품(commodity)으로 보여질 가능성이 높아졌다.

케어 제공의 변화(Care delivery is being transformed)

케어 비용이 증가함에 따라, 보험자 및 정부 프로그램 지불보상 정책은 전통적인 병원 환경에서 벗어난 케어서비스 제공을 지원하고 있으며, 많은 사람들이 헬스케어 미래를 웰니스(wellness)와 예방으로 보고 있다. 입원에서 외래로 케어가 이동할 때, 지불보상율(payment rates)은 더 낮아질 수 있으며, 이는 의료기기 제조업체의 재무적 지불보상 압력을 악화시킨다. 2018년 병원 외래 환자 지출은 병원 전체 매출의 48%로 2007년 37%에서 증가했다.

기술의 빠른 발전(Technology is advancing rapidly)

기술 기업은 의료공급자와 환자 간 끊어진 연결고리를 이어주고 전반적인 결과를 개선하기 위한 혁신적 제품으로 헬스케어를 계속 파괴하고 있다. 원격 환자 모니터링과 원격의료와 같은 다른 기술 역량과 빅데이터와 인공지능의 이용 증가는 헬스케어의 면모를 바꾸고 있다.

가치기반 케어의 증가(Value-based care is on the rise)

미국에서 구매자는 병원과 대규모 의사그룹이 환자 결과와 총 케어 비용에 대해 더 많은 재정적 위험을 감수하도록 독려하여 지출을 통제하고 결과를 개선하고자 있다. 미국 보험청(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)은 의료공급자(병원 또는 의사 그룹)가 위험을 감수하도록 요구하는 새로운 지불보상 모델을 정기적으로 발표하며, 의료공급자가 더 큰 위험을 감수하도록 기존 프로그램을 개정하고 있다. 병원을 위한 가치기반 구매(value-based purchasing)는 결과와 환자 경험을 개선하고 재입원을 줄이는 방법에 대한 관심을 불러일으키고 있다. 고용주와 보험자는 계약의 대부분을 결과 기반으로 제공하고 의료공급자와 위험을 공유하고 그에 따라 전략을 시행하기 위해 노력한다. Aetna, Anthem 및 UnitedHealthcare와 같은 보험자는 의료기관과 지불보상 모델을 포함하여 새로운 파트너십을 체결했다. 또한 제약회사 및 인구 건강 공급업체(population health vendors)와 위험기반 계약(risk-based contracts)을 체결했다. 전세계적으로 많은 정부가 자체적인 가치기반 추진계획(value-based initiatives)을 개발하고 있다. 이들은 입찰을 포함하여 가치 측정 및 프레임워크를 개발하고 사용하는데 중점을 둔다. 예를 들어, 유럽 전역의 의료기술평가 기관이 의료기술평가를 조화시킬 수 있도록 ‘유럽 의료기술평가 네트워크(European network for health technology assessment, EUnetHTA)’를 구축했다. 많은 국가가 환자 결과를 추적할 수 있는 국가 질병 레지스트리(national disease registry)를 갖추고 있다. 유럽연합에서 ‘근거창출을 통한 보험급여(coverage with evidence development)’는 일반적으로 의료기술의 위험공유 계약에 사용된다. 더 많은 데이터소스가 이용가능해지면서 ‘National Institute for Health and Care Excellence (NICE)’와 같은 조직은 계속해서 데이터를 사용하여 치료법과 기술을 보험급여하는 가치와 근거를 평가하기 위한 프레임워크를 확립했다. 이에 따라, 일부 의료기기 제조업체는 제품 판매에서 결과로 전환하는 방법을 고려하고 있는데, 이는 계약을 제품/양 기반에서 결과 기반으로 자연스럽게 이동시키고 새로운 지불보상 방식에 적합하게 배치시킨다.

지불보상 모델에 영향을 끼치는 정책과 규정(Policy and regulations influence payment models)

일반적으로 정부는 많은 항목과 서비스에 대한 지불보상을 설정하고 정책과 규정을 통해 의료기기 시장에서 인센티브에 큰 영향을 끼친다. 메디케어, 메디케이드 및 보험자는 의료기술이 포함된 서비스 묶음(bundle)에 대해 병원에 지불보상한다; 기술은 해당 묶음에 대한 케어 비용의 작거나 큰 부분이 될 수 있다. 이러한 보험자가 가치기반 케어를 추진하고 있지만, 기술에 대한 별도의 지불보상을 개발할 필요는 없으며, 의료 기관이 의료기기 제조업체와 지불보상을 약정하도록 내버려둔다. 혁신적인 신기술에 대한 특별한 지불보상이 존재한다. 메디케어와 메디케이드 프로그램은 행위별수가제 하에서 과도하고 심지어 사기적인 수익을 창출할 수 있는 시스템에서 인센티브를 관리하기 위해 마련된 몇 가지 법률을 담고 있다. 해당 규칙은 인센티브가 오늘날의 새로운 시스템에서 더 나은 가치에 대해 보상하더라도 병원과 의사에게 인센티브 지불보상을 제공하는 것을 제한한다. 업계 이해당사자들은 가치기반 계약을 체결하기 위해 이러한 정책에 대한 변화를 요구해 왔고, 연방 정부는 최근 2가지 제안된 규칙을 발표했다.

출처: New payment models in medtech: Regulatory, technology, and marketplace trends converging to create new opportunities for manufacturers
Deloitte Insight. Deloitte Center for Health Solutions

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨