[Health Policy Insight 213회]

미국의 '병원에서 발생한 질환 감소 프로그램
(Hospital-Acquired Condition Reduction Program)'
추가적인 환자 안전 개선과 관련 없어

미국에서 급성기 케어로 인한 잠재적 위해(harm)를 줄이는 것은 국가적 우선순위이다. 수많은 국가적 질 향상 노력이 개발되었지만, 환자 안전을 개선하기 위한 병원의 재정적 인센티브는 일반적으로 제한적이다. 2008년부터 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)은 병원에서 발생한 질환(hospital-acquired conditions, HACs)의 증가된 비용에 대한 지불을 중단했다. 지불가능케어법(Affordable Care Act, ACA)은 2013년 8월에 발표된 “병원에서 발생한 질환 감소 프로그램(Hospital-Acquired Condition Reduction Program, HACRP)”에 따라 환자 안전에 대한 인센티브를 강화했다. 2014년 10월 이후, HACs이 가장 높은 병원의 사분위수(quartile)는 전체 메디케어 수입의 1%에 해당하는 벌금을 받게 되었다. HACRP 영향은 잘 이해되지 않았고 독립적으로 평가되지 않았다. 프로그램이 환자 안전을 개선시키는데 효과가 있는지 평가하는데 2가지 주요 도전과제가 있다. 첫째는 행정데이터를 사용하여 HACs 발생률 측정의 문제이다. HACRP는 메디케어 청구 및 ‘질병 통제 및 예방 센터(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)’의 국가 헬스케어 안전 네트워크 감시시스템(National Healthcare Safety Network surveillance system) 데이터를 이용한다. 청구데이터는 HACs을 포착하도록 설계되지 않았고 이러한 질환의 실제 발생율을 과소평가할 수 있고, 코딩 관행(coding practices) 변화로 인해 편향되기 쉽다. CDC가 수집한 데이터는 이러한 도전과제 중 일부를 극복할 수 있지만, 그럼에도 불구하고 데이터 자체를 제출해야 하고 처벌을 피하고자 하는 병원 데이터는 과소집계(undercounting) 될 수 있다. 이러한 과소집계는 데이터 시스템에서 HACs의 매우 낮은 발생율로 제시된다. 둘째, HACRP가 미국의 모든 급성기 병원에 동시에 시행되었기 때문에, 평가시 유사한 병원의 적절한 대조군(control group)이 부족하다. 결과 측정 및 전반적인 정책 효과와 관련된 질문의 맥락에서, HACRP 시행과 HACs 발생률 변화 간의 연관성을 평가했다. 측정 문제를 해결하기 위해, 미시간주의 주 전체 수술 레지스트리(surgical registry)에서 추출한 고품질 임상데이터를 이용했다. 적절한 대조군 질환(control conditions)과 관련된 문제를 해결하기 위해, HACRP 대상의 HACs 변화와 비대상의 HACs 변화를 비교했다.

주 차원의 수술 질 협력(surgical quality collaborative)에 참여한 미시간병원의 임상 레지스트리(clinical registry) 데이터를 이용한 HACRP 평가에서, 3가지 주요 결과를 보고했다. 첫째, 모든 보험자의 주 차원 임상 레지스트리(all payer statewide clinical registry)의 고품질 데이터를 기반으로 한 본 연구에서 보고된 HACs 발생율은 HACRP의 병원 성과를 평가하는데 사용된 질환의 발생율보다 훨씬 높았다. 둘째, 연구 기간 동안 HACs가 더 적은 전체적인 경향을 보였다. 셋째, HACRP는 프로그램이 목표로 한 질환의 독립적 감소와 관련이 없었다. 미국 보험청은 입원과 관련된 위해(harm) 발생률을 줄이기 위한 노력을 점차 강화했다. 과거 미국 보험청 정책은 특정 HACs과 관련된 증분 비용(incremental costs)과 관련된 지불보상을 보류함으로써 병원을 처벌하였다. 이전 연구에서 미국 보험청의 2008년 HACs 추진계획은 central line 관련 혈류 및 카테터 관련 요로 감염을 포함하여 특정 HACs에 대해 혼재되고 불확실한 효과를 보였다.

본 연구 데이터는 이러한 질환의 발생율이 이전 프로그램에 따른 벌금을 결정하는데 사용된 출처보다 임상 레지스트리에서 현저히 더 높았음을 보여준다. 다른 연구에서도 환자 안전을 개선하기 위한 국가적 노력의 효과를 평가하는데 내재된 도전과제를 강조했다. 본 연구분석은 강건한 질 개선 데이터베이스를 이용하여 미국의 HACs 발생율을 평가하기 위해 이전 연구를 확대했다. 2013년 8월에 발표된 아직 규모가 크지는 않지만 상당히 더 큰 재무적 벌금을 징수하는 미국 보험청의 가장 최근 정책이 HACs에 영향을 끼쳤는지 여부를 살펴보기 위한 첫 번째 평가를 수행하기 위해 엄격한 방법을 이용했다. HACRP가 환자 안전 개선과 관련이 없다는 연구 결과는 국가적 가치 기반 지불보상(value-based payment) 프로그램이 HACs를 줄이는데 효과적인지 여부에 대한 의문을 제기한다. 병원 재입원 감소 프로그램(Hospital Readmissions Reduction Program)의 근거에 따르면, 처벌 기반 프로그램(penalty-based programs)이 결과를 개선할 수 있음을 보여준다. 이와 대조적으로, 병원 가치 기반 구매 프로그램(Hospital Value-Based Purchasing Program)의 근거는 수많은 질 측정에 걸쳐 있는 적절한 인센티브(modest incentives)가 개선에 대한 동기부여에 충분하지 않음을 보여준다. 연구 결과는 적절한 처벌(modest penalty) 만으로는 환자 안전을 향상시키기에 충분하지 않음을 보여준다.

정책적 함의(Policy Implications)

본 연구는 HACs 측정 및 HACRP에 미치는 잠재적 영향과 관련된 몇 가지 특정 정책 관련 이슈를 보여준다. 청구데이터를 이용하여 30일 재입원을 쉽게 측정할 수 있지만, HACs를 신뢰할 수 있고 정확하게 측정하는 것은 중요한 과제이다. 미국 보험청은 청구 기반 알고리즘을 이용하여 병원의 HACs 점수의 일부(HACRP 도메인 1)를 도출한다. 이러한 데이터가 신뢰할 수 없고 일부 질환의 실제 발생률을 과소평가할 수 있다는 근거가 있다. CDC의 국가 헬스케어 안전망(National Healthcare Safety Network) 감시시스템 데이터(HACRP의 도메인 2에 사용된 것과 동일한 데이터)에서 파생된 데이터조차도 수술 레지스트리의 고품질 데이터를 기반으로 하여 특정 HACs 발생율을 보고된 것보다 적게 규모 순서(order of magnitude)로 추정되었다(그림1). 그러나 HACs의 기록된 발생율은 메디케어 환자 안전 모니터링 시스템(Medicare Patient Safety Monitoring System)과 같은 다른 고품질 감시시스템의 발생율과 훨씬 더 유사하다. 이는 HACRP에 이용되는 HACs 데이터를 수집하기 위한 국가 전략이 신뢰할 수 없거나 재무적 처벌을 초래되는 사건(events)을 보고하기를 꺼려하는 병원에 따라 편향이 있음을 보여준다.

환자 안전 개선을 위한 잠재적 전략(Potential Strategies To Improve Patient Safety)

HACs를 줄이기 위한 국가적 노력을 개선하기 위한 몇 가지 잠재적 전략이 있다. 미국 보험청은 신뢰성을 향상시키고 사기, 낭비 및 남용을 줄이기 위해 데이터 감사 절차(data auditing procedures)를 증가시킬 수 있다. 그러나, 코딩 무결성(coding integrity)이 추가적인 처벌을 받는 병원에 대체로 영향을 미치기 때문에, 이 영역에 자원을 늘리면 측정을 향상시킬지 여부는 아직 불분명하다. 보건성(Department of Health and Human Services, HHS)은 “미시건 외과 질 협력(Michigan Surgical Quality Collaborative, MSQC)”와 같은 협력적 질 개선 조직(collaborative quality improvement organizations)에 대한 지원을 늘릴 수 있다. 이러한 조직은 처벌 목적으로 데이터를 이용하지 않으며, 의료공급자와 병원 간의 협력 관계를 촉진하기 위해서는 정확성이 중요하다. MSQC와 같은 레지스트리가 국가 성과급 프로그램(pay-for-performance programs)에 대한 측정을 개선시키는 도구일 수 있다고 주장할 수 있지만, 데이터 수집 목적 변화는 기존의 질 개선 노력 또는 데이터 신뢰성을 침해할 수 있다. 미국 보험청은 병원 참여 네트워크(Hospital Engagement Networks)를 통해 MSQC와 같은 질 협력(quality collaboratives) 확장에 이미 투자했다. 병원 참여 네트워크 추진계획은 환자 안전 개선을 위한 협력 노력에 병원을 참여시키는 것을 목표로 10억 달러에 달하는 투자였다. 이 추진계획은 그 영향을 강력하게 평가할 수 있는 방식으로 설계되지 않았지만, 네트워크 토대는 현지 질 개선 협력의 효과성에 대한 강력한 근거에 뿌리를 두고 있다. 투명성, 협력작업 및 모범사례 공유를 강조하는 협력은 경쟁과 과소보고를 장려하는 처벌적 벌금 시스템과는 근본적으로 다르다. 이와 동시에, 병원 참여 네트워크와 같은 추진계획은 작동 중이다. Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ)의 메디케어 환자 안전 모니터링 시스템(Medicare Patient Safety Monitoring System)의 데이터는 차트 추출에 기반한 시스템으로, 병원 코딩 및 보고의 영향을 덜 받으며 환자 안전이 개선되고 있음을 보여준다. 다른 전략들이 효과가 있을 때, HACRP 하에서 환자 안전에 대한 처벌이 계속되어야 하는지에 대한 문제를 제기한다. HACRP와 관련된 근본적인 문제를 감안할 때, 더 높은 산출(yield)의 질 개선 활동을 위한 병원의 행정 노력을 포함한 발생 비용은 그 이점을 능가할 수 있다.

출처: Hospital-Acquired Condition Reduction Program Is Not Associated With Additional Patient Safety Improvement
Sheetz KH, et al. doi: 10.1377/hlthaff.2018.05504. Heath Affairs 38, No. 11 (2019): 1858–1865.

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨