[Health Policy Insight 203회]

미국 책임케어조직(Accountable Care Organizations, ACOs),
메디케어 절감액 공유 프로그램(Medicare Shared Savings Program, MSSP)에 따른 보다 많은 책무성을 부담

트럼프 행정부는 메디케어와 메디케이드를 지속적으로 강화하고 보호하는 동시에 건강하고 경쟁적인 자유시장을 조성하여 환자를 위한 더 낮은 비용과 높은 질로 더욱 가치 기반 시스템으로 이끌고 한다. "책임케어조직(Accountable Care Organizations, ACOs)"은 가치 기반 케어에 대한 비전을 실현하기 위한 최초이자 가장 널리 보급된 노력 중 하나이다. ACOs는 환자의 총 케어 비용과 질을 책임지는 의료공급자 그룹으로 이들이 달성한 절감액 일부를 받을 수 있다. 많은 의료공급자는 보다 조정된 방식(coordinated fashion)으로 보다 나은 케어를 제공하는 기회로 보고 ACOs에 참여하고 있다. 지난 12월 트럼프 행정부는 "성공을 향한 경로(Pathways to Success)" 하에 ACOs를 위한 메디케어의 주요 프로그램인 ‘절감액 공유 프로그램(Shared Savings Program)’을 재설계하고 새로운 방향을 설정했다. 절감액 공유 프로그램을 재설계하기 전에 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)은 처음 6년 동안은 비용 목표 대비 프로그램의 비용절감을 볼 수 없었다. 비용이 증가했을 때, 대다수 메디케어 ACOs는 재정적 결과에 직면하지 않았다.

그러나 첫 6년간 절감액 공유 프로그램의 ACO 성과 관련 데이터를 살펴보면, 시간 경과에 따라 비용 증가 혹은 "위험(risk)"에 책임을 수용하는 ACOs는 그렇지 않은 ACOs보다 더 나은 성과를 보였다. 실제로 CMS는 비용상승에 대한 책임을 지지 않고 절감액 공유만을 하는 ACOs가 명목상 비용 목표 대비 메디케어 지출을 증가시켰음을 발견했다. CMS는 의사들이 주도하는 ACOs(대부분 외래서비스를 제공하기 때문에 "낮은 매출의 ACOs인 경향을 보임)가 병원주도 ACOs(입원 및 외래 서비스를 제공하기 때문에 높은 매출의 ACOs인 경향을 보임) 보다 더 나은 성과를 보였음을 알 수 있었다. "성공을 향한 경로"는 절감액 공유 프로그램을 점검하여 납세자를 위한 지속가능한 프로그램 전반의 비용절감을 창출하는 한편 높은 질의 케어를 보장한다. "성공을 향한 경로"는 실제 위험을 감수하는 보다 빠른 경로에 ACOs를 배치하는 동시에 ACOs에게 케어를 조정하고 혁신하는데 필요한 유연성을 제공한다. CMS는 환자 거주지에서 제공되는 텔리헬스(telehealth) 서비스를 포함한 텔리헬스 서비스에 대한 추가적 접근방식을 도입했다.

ACOs는 1차 케어 서비스와 필요한 후속(follow-up) 케어를 받는 것과 같이, 좋은 건강상태를 유지하기 위한 조치를 취하는 수혜자에게 새로운 인센티브 지불보상(incentive payments)을 제공한다. 현재까지의 이러한 ACOs의 성공을 감안할 때, 새로운 의사 주도의 "낮은 매출(low revenue)" ACOs가 위험을 감수하기 전에 더 많은 시간을 할애할 수 있도록 허용했다. 의료공급자가 첫 성과 연도(performance year)에 "성공을 향한 경로" 하에서 이용가능한 새로운 참여 옵션에 대해 배울 수 있는 다양한 기회를 만들기 위해, CMS는 2019년에 2가지 신청주기(application cycles)를 제공하고 있다. 2019년 7월 1일을 시작하는 "성공을 향한 경로" 하에서 ACO 참여데이터를 발표한 CMS는 시작일에 총 206건의 ACO 신청을 승인하였는데 ACOs 의료공급자로부터 케어를 받는 메디케어 행위별 수가제 수혜자 전체 수는 1,050만명에서 1,090만명으로 증가하였다. 206개의 ACOs 가운데 41개(20%)는 완전히 새로운 기관이었다; 25개(12%)는 ACO로서 참여하지 않았던 기간 후 재진입하였다; 나머지 140개(68%)는 협약 갱신 중에 있다(140개 ACOs 가운데 18개는 현행 협약기간이 종료되기 전에 조기 갱신하기로 결정했다).

증가하는 ACOs가 실질적인 책무성(real accountability)을 지고 있음은 매우 고무적이다. 2019년 7월 1일부터 시작하는 ACOs의 48%가 비용 목표(cost target)를 초과하는 지출 증가 위험을 분담하고 있다; 이들 ACOs가 목표치를 초과하면, 매출의 최소 2% 혹은 비용 목표의 1%까지 CMS에 지불보상을 반환해야 하고 대다수 ACOs는 더 큰 금액의 위험에 처하게 된다. ACOs는 더 높은 수준의 절감액 공유와 규제 유연성(regulatory flexibility) 대신, 비용이 증가하면 결과를 기꺼이 받아들인다. 2019년 7월 1일 현재, 절감액 공유 프로그램 ACOs의 29%는 지출 증가 위험을 감수하며 프로그램의 위험 기반 ACOs 수는 10% 증가하였다. 이는 수혜자와 납세자에게 더 많은 비용 절감을 가져오고 ACOs가 환자를 위한 케어를 조정하고 질을 향상시킬 수 있는 강력한 인센티브를 제공한다. 2019년 7월 1일부터 시작하는 모든 ACOs의 45%에 해당하는 위험을 분담하는 거의 모든 ACOs가 매출의 최소 8% 또는 비용 목표의 4% 수준의 위험을 감수하게 되는데, 선진화된 대체 지불보상 모델(Advanced Alternative Payment Model, Advanced APM) 자격을 얻는데 요구되는 충분한 위험 수준이다. 이는 과거 신청주기(application cycles)에 비해 훨씬 높은 비율이다. 이러한 ACOs의 의료공급자는 실적 기반 인센티브 지불보상 시스템(Merit-based Incentive Payment System, MIPS) 프로그램에서 면제되며 추가 인센티브 지급보상 대상이 된다.

CMS가 "성공을 향한 경로"를 출범시킬 때 일부 업계 이해당사자는 ACOs가 비용 증가에 대한 책무성(accountability)을 신속하게 취해야 하기 때문에 새로운 참여 옵션에 가입하지 않을 것이라고 제안했다. 그러나 오늘날의 결과에 따르면, 미국의 의료공급자는 가치 기반의 변화에 준비가 되어 있으며 더 큰 유연성을 대신하여 더 큰 책무성을 기꺼이 받아들이고 있다. 2019년 7월 1 일 기준 참여율은 "성공을 향한 경로"가 출범했을 때 미국 보험청이 예상한 것과 일치하며, 미국 보험청은 계획한 10년간의 29억 달러의 비용절감 효과 궤도를 따르고 있다. 이는 보다 지속가능한 메디케어 프로그램으로 해석된다. 트럼프 행정부는 비용을 낮추고, 효율성과 질을 개선하고, 미래 세대를 위한 메디케어 프로그램 보호를 위한 새로운 방법을 찾고 있다.

More ACOs Taking Accountability Under MSSP Through ‘Pathways To Success’
Seema Verma. Health Affairs Blog. July 17, 2019
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20190717.482997/full/?utm_source=Newsletter&utm_medium=email&utm_content=CMS+Administrator+Seema+Verma
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