[Health Policy Insight 186회]

의료기기의 위험분담제, 실행과 관련한 의료기관의 도전과제와
모범사례

가치기반 케어(value-based care) 보급이 확산됨에 따라 의료기기 기업이 고객 계약에 위험분담 프로그램(risk-sharing programs)을 통합하는 사례가 늘고 있다. 개념적으로 이러한 노력은 의료기기 공급업체와 의료기관을 가치기반 케어 중심의 의료서비스 제공에 맞추기 위한 단계이다. New York-Presbyterian(NYP) 병원의 경험에 따르면, 이러한 계약은 유망하기는 하지만 고유한 문제를 제기하고 새로운 비용을 유발시킨다. 결과적으로 NYP 병원은 특정 장애물을 확인하고 다른 의료공급자가 높은 선호도의 의료기기에 대한 가치기반 계약(value-based contracting)으로의 여정을 시작하는데 도움이 되는 모범사례(best practices)를 수립했다.

NYP 병원의 최초 심장관련 위험분담 계약은 주요 의료기기 공급자에 의해 제안되었다. 이 제조업체의 약물방출스텐트를 삽입한 후 30일 이내에 환자가 특정 ICD-10/CPT 코드에 대해 재입원하는 경우, NYP 병원은 스텐트 비용의 약 4배에 해당하는 환급(rebate)을 받게 된다. 처음에는 NYP 병원이 추가 재정적 위험을 감수하지 않고 재입원에 대해 보상받기 때문에 참여하기 쉬워 보였다. 그러나, NYP 병원의 전략소싱팀(strategic sourcing team)은 이러한 계약을 이행하는데 있어 3가지 주요 도전과제가 있음을 확인했다: (1) 계약 가치의 평가, (2) 프로세스 주체(process owner)의 귀속, (3) 필요한 문서 작성. 각 사례에서 전략소싱팀은 도전과제 해결을 위한 모범사례를 개발할 수 있었다.

전략소싱의 첫 번째 도전과제는 참여가 가치가 있는지 여부를 판단하기 위해 위험분담 계약의 가치를 평가하는 것이었다. 그 과정의 초기 단계는 NYP 병원이 지난해 시행한 약물방출스텐트 삽입술 건수를 확인하는 것이었다. 이것은 단순한 데이터 추출로 보였지만, 데이터는 각 사례에 삽입된 약물방출스텐트 모델과 제조업체와 관련한 다양한 수준의 세부 정보로 여러 데이터베이스(의료기관에 따라 다름)에 저장되어 있었다.

결과적으로 전략소싱팀은 다양한 질문을 다루는 데이터분석그룹(data analytics group)에 연락을 했고 공급업체의 약물방출스텐트가 삽입되고 30일 이내에 재입원이 발생한 55건을 확인하였다. 환급계약서에 명시된 ICD-10 코드에 따른 재입원을 필터링하여 55건을 21건으로 좁혔다. 해당 사례를 확인하는데 시간이 걸렸지만, 21건의 사례에 대해 NYP 병원에 지불되었을 보상은 NYP 병원이 프로그램에서 가치를 이끌어낼 수 있음을 입증하기에 충분했다. 

참여의 재정적 실행가능성을 확인하는 것은 첫번째 단계에 불과했다; 전략소싱팀은 프로그램의 운영가능성을 고려해야 했다. 많은 위험분담 환급은 보고책임에 대한 프로세스 주체를 확인하는 두번째 도전과제를 이끄는 환급 청구를 위해 의료공급자에게 특정 제품 및 환자 정보를 제공하는 책임을 부과한다. 이 경우 제조업체는 제품 세부정보(브랜드, 로트번호, 일련번호 등), 환자정보(생년월일, 병력 등) 및 시술정보(재입원 사유, 치료법, 최종 결과 등)를 포함한 광범위한 정보를 요구한다. 대부분의 정보는 임상정보(일반적으로 데이터 분석 및 운영팀의 권한 하에 있음)이지만, 일부는 제품 관련 정보(일반적으로 전략소싱의 초점)이다.

궁극적으로, 전략소싱이 프로세스 주체가 되며 필요에 따라 분석 및 운영(analytics and operations)에 필요한 자원을 활용하게 된다. 전략소싱이 계약의 프로세스 주체로 옮겨지면, 세번째 도전과제는 빠르게 확인된다: 서류작업 부담 관리. 제품공급자(vendor)의 환급 청구 양식을 완성하는 것은 지루하고 시간이 많이 소요된다. 일부 필드(fields)는 과거 시술, 환자 기록 및 심장전문의 이름과 같은 환급 자격기준과 직접적인 관련이 없었다. 다른 정보는 여러 시스템에 분산되어 있어 복잡한 질문을 필요로 한다. 예를 들어, 제품 로트번호 정보는 일반적으로 개별 환자기록의 전자의무기록(electronic medical record, EMR)에 저장되지만 일부의 경우 정보가 누락되어 있다 - 운영팀이 이 정보를 가져오기 위해 다른 팀과 협의해야 한다.

EMR 정보가 누락되지 않은 경우에도, 5건의 환급양식을 완료하는데 약 1시간이 소요되었다. 심도자실(cath lab) 관리자가 10만 달러의 급여와 혜택을 받는다고 가정하면, 약 4배 투자수익률(return on investment, ROI)이 시간 지출을 정당화한다. 이 특정 환급은 1개의 특정 약물방출스텐트에 해당하는 것이었다. 우리 병원 규모에 있어 다양한 의료기기 공급업체 및 제품 카테고리에 대해 이러한 간접비를 추정(extrapolation)하면, 여러 명의 정직원을 채용해야 하고 결국 환급의 가치는 현저히 떨어진다. 

위험분담 의료기기 계약의 초기 시도는 전략소싱이 유사한 향후 노력에 대한 다수의 주요 모범사례를 확인하는데 도움이 된다:

1. 기회의 가치 평가(Assess the value of the opportunity): 위험분담 의료기기 계약을 체결하기 전에, 의료공급자는 참여에 수반되는 새로운 규정준수 비용(compliance costs) 확인을 포함하여 경제적 기회를 완전히 평가해야 한다. 분석에 필요한 데이터를 수집하면 데이터분석팀이 프로그램 운영(잠재적으로 참여 계획)에 필요한 작업의 양을 이해하는데 도움이 된다. 

2. 계약 조건의 맞춤화(Customize contract terms): 의료기기 공급업체는 신속하게 실행할 수 있기 때문에, 종종 선호하는 내부 승인 표준 환급 조건을 갖고 있다. 그러나, 이러한 조건은 특정 의료기관에는 적합하지 않을 수 있다 – 특히, 개별 의료기관마다 자체 운영 특성 및 재입원 패턴이 있을 수 있음. 전략소싱은 2가지 영역에 특히 주의를 기울여야 한다:
a. 환급 기준(Rebate Criteria) - 의료공급자는 위험분담 계약에 따라 환급을 받을 수 있는 경우에 대해 가장 광범위하고 가능한 포함기준(inclusion criteria)을 추진해야 한다. 재입원에 대한 다양한 진단코드를 식별하고 모든 포함 또는 제외가 일관되고 포괄적인지 확인해야 한다(예를 들어, 코드는 좌측 및 우측 혈관이 모두 포함됨). 
b. 보고 요건(Reporting Requirements) - 누가 어떤 데이터를 수집해야 하는지, 어떤 데이터를 각 당사자가 계약에 제공하는지, 데이터를 얼마나 빨리 제출하는지, 어떻게 데이터를 평가하는지를 명확히 해야 한다. 데이터 집계 및 보고 역량을 개발 중인 의료공급자의 경우, 위험분담 계약에 대한 환급을 청구하기 위한 데이터 수집이 어려울 수 있다. 의료공급자는 계약의 보고 및 시기 요건이 자체 데이터보고 제한을 반영하는지 확인해야 한다.

3. 프로젝트 리더의 확인 및 권한 부여(Identify and empower a project lead): 위험분담 프로그램을 성공적으로 관리하려면 임상, 운영, 재무 및 분석 이해당사자의 협업이 필요하다. 시작부터 청구 제출까지 모든 것에 대한 책임을 지닌 프로젝트 관리자를 수립하면 상이한 업무를 감독하고, 진행 상황을 모니터링하고, 병목현상을 해결하고, 의료기기 공급업체와 상호작용하며, 성과를 추적할 수 있는 단일의 연락창구에 책임을 부여한다.

4. 의사 교육(Educate physicians): 의사가 선호하는 품목(physician preference items)을 표준화하는 것은 항상 어려운 일이지만 위험분담 계약은 조정을 이루어 낼 수 있다. 이를 달성하려면 계약 조건에 대해 의사를 교육시킬 시간을 확보하는 것이 중요하다 – 특히, 정확한 문서화가 중요하기 때문임. 의사는 이러한 유형의 계약에 더 익숙해짐에 따라, 의사의 피드백은 향후 위험분담 계약 협상을 돕는데 이용될 수 있다. 전략소싱은 의사가 계약 절차에 크게 기여한 2 가지 영역을 확인했다:
a.임상 기준 평가(Evaluating Clinical Criteria) - 의사의 위험분담 계약의 임상 기준 평가는 필수적이다. 예를 들어, 의사는 계약서에 기술된 재입원 진단코드가 적절하고 철저한지 확인하는데 도움을 준다.
b.제품 믹스 전환(Shifting Product Mix) - 위험분담 계약을 통해 의사는 더 낮은 재정적 위험으로 제조업체의 성능 주장을 평가할 수 있다. 의사가 위험분담 계약에 포함된 제품으로 선호도 품목 이용을 전환할 경우, 제조업체는 점유율을 유지하거나 높이기 위해 병원에 더 나은 위험분담을 제공할 수 있다. 하나의 서비스 라인에서의 성공은 의료공급자가 다른 높은 선호도 카테고리에서 위험분담 계약을 요청할 수 있게 되어 도미노효과(domino effect)를 유발시킬 수 있다.

5. 표준화된 보고 형식 창출(Create a standardized reporting format): 병원시스템에는 부서 및 캠퍼스 전반에서 걸쳐 서로 상이한 보고 기준과 관례가 적용될 수 있으므로 위험분담 프로그램 시행을 어렵게 만든다. 이상적으로 단일 데이터 저장소(data repository)를 제공하는 표준화된 보고 형식을 설정하면 보고 부담을 줄일 수 있다.

6. 제조업체 담당자 참여(Engage manufacturer reps): 제조업체 영업팀은 매주 현장에서 자신의 회사 목적을 위해 시술데이터를 추적할 가능성이 크다. 결과적으로 제조회사 담당자에게 수집된 데이터를 제공하도록 요청하면 의료공급자의 보고 부담을 줄일 수 있으며 의료기기 공급업체는 위험분담 계약의 의무를 더 잘 이해할 수 있다. 이러한 피드백 루프(feedback loop)를 만들면 의료기기 공급업체가 미래의 위험분담 계약을 설계하는데 있어 실용적인 접근방식을 취할 수 있다.

제조업체와 의료기관이 위험분담 계약을 채택하기 시작한 것은 사실이지만 의료공급자가 이러한 계약의 이행과 관련된 기회와 도전과제를 이해하기는 아직 이르다. 운영 및 데이터 분석 요건을 고려하면 의료공급자는 이러한 계약을 이행하는데 소요되는 간접비를 이해할 수 있을 뿐 아니라 더 나은 협상 위치를 점할 수 있다. 위험분담 계약을 체결하기 전에 충분히 인지한다면, 마진 축소와 가치기반 케어로의 전환과 관련하여 제조업체와의 위험분담 계약은 시스템에 대한 커다란 장래성을 갖는다. 

출처 : Challenges and Best Practices for Health Systems to Consider When Implementing Risk-Share Contracts for Medical Devices
Aslam M, Gordon J. NEJM Catalyst. May 8, 2019
https://catalyst.nejm.org/implementing-risk-share-contracts/?
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* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨