[Health Policy Insight 184회]

비용 데이터 및 측정 도구 부족, 가치기반케어의 걸림돌

가치기반지불보상(value-based payment) 모델은 의사가 자원을 적절하게 관리하면서 최상의 결과를 제공할 것을 요구한다. 의사는 오랫동안 케어 질에 초점을 맞추었지만, 비교적 새로운 전개로 전체적인 케어 비용을 줄이겠다는 목표로 이제는 자원 이용도에 주의를 기울여야 한다. 이를 성공적으로 수행하려면 헬스케어 비용 데이터, 결과 관련 비용을 분석할 도구 및 조정된 재정적 인센티브(financial incentives)가 필요하다.

Deloitte가 실시한 2018년 미국 의사대상 설문조사에 따르면, 의사의 2/3가 질(quality)과 생산성(productivity) 정보를 얻는다고 한다: 66%는 자신의 질 성과 정보를 받고, 67%는 자신의 생산성 데이터를 받고 있으나 비용 관련 정보 상황은 상당히 다르다:

· 72%는 비용데이터가 특히 케어시점(point of care)에서 가치있다고 생각하지만
· 28%만이 환자 비용이나 자원 사용, 의사와 시설 또는 추정된 환자본인부담 비용과 같은 비용정보만 받고 있으며
· 정보 부족으로 의사의 업무수행 능력이 제한됨: 43%는 저가의 실험실 및 영상촬영(lab and imaging) 선택지를 찾을 수 없고 36%는 높은 질의 숙련된 간호시설(skilled nursing facilities), 재활치료 또는 재택의료를 찾을 수 없음 

"당신이 측정할 수 없는 것은 관리할 수 없다(You can't manage what you can't measure)"라는 말은 관리자와 마찬가지로 의사에게도 적용된다. 의사는 가치기반케어를 제공하기 위해 더 나은 도구가 필요하고 이를 원하고 있다. 데이터와 분석역량이 성숙함에 따라 의사와 실천할 수 있는 통찰력을 공유하면 환자케어 의사결정을 보다 잘 수행할 수 있다. 의료기관은 단순한 보너스에서 균형성과평가제도(balanced score cards), 목표 설정, 보상 및 의미 있는 재정적 인센티브가 포함된 포괄적인 성과관리프로그램으로 전환할 것을 고려해야 한다.

정책과 지불보상 개혁은 헬스케어산업이 가치기반케어로의 전환을 이끌고 있다. 2015년의 Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA)는 메디케어가 의사에게 지불하는 방식을 변경했다. 단순히 양(volume)에 대해 지불하는 것보다 메디케어는 더 낮은 비용으로 더 높은 질의 케어를 제공하고 성과에 대한 위험을 감내하는 조직에 가입한 의사에게 보상한다. 가장 높은 지불보상을 달성하기 위한 요건이 증가하고 있다. 2017년 의사의 전체적인 '가치기반 인센티브 지불보상시스템(Merit-Based Incentive Payment System, MIPS)' 점수에 비용측정이 포함되지 않았지만, 비용측정은 2018년 10%, 2019년 15% 반영되었다.

의사는 헬스케어 비용 데이터를 원하지만 데이터가 부족함
의사는 비용 효과적이고 양질의 케어를 제공하라는 요청이 점차 늘고 있기 때문에 인지된 의사결정(informed decision)을 내리기 위해 질과 비용 데이터가 모두 필요하다. 

데이터는 행동을 유도할 수 있음
비용 관련 정보를 받는 많은 의사(53~62%)는 이 정보의 결과로 진료방식을 재고하거나 변경했다. 그러나 이 데이터에 접근할 수 없는 의사(23~39%)의 훨씬 적은 수의 의사는 이러한 정보가 진료를 바꾸도록 강요할 것으로 예상했다. 의사가 비용 관련 데이터에 접근성을 가지면 그 가치를 인식함을 의미한다. 이미 의사에게 비용데이터를 제공하는 기관은 데이터가 진료패턴에 영향을 미칠 수 있지만 교육과 시간이 필요하다.

특정 유형의 비용데이터와 보고 방법은 복잡할 수 있다: 자원 사용, 케어 에피소드, 환자 속성, 벤치마크 및 중증도 보정의 방법론적 구조는 어떻게 비용데이터를 구하고, 환자 케어와 조직의 전체적인 성과에 어떠한 영향을 끼치는지, 왜 의사가 관심을 두어야 하는지에 대한 설명을 요구한다. 진료방법을 재고하도록 강요하는 유형의 콘텐츠에 대한 의사 응답은 이러한 데이터가 정확하고, 실행 가능하며, 쉽게 접근할 수 있어야 함을 제시하며 다음사항을 요구하였다: 

· 영향을 미칠 수 있거나 통제할 수 있는 조치(78%)
· 서비스 분야 또는 전문분야와 관련된 조치(68%) - (특히 전문의의 경우)
· 구체적인 행동 단계(56%)
· 의사결정 시점의 데이터/정보(43%)
· 정기적인 진료 업무흐름을 통해 접근가능한 보고서(39%)

데이터 외에도 의사의 행동에 영향을 미칠 수 있는 여러 요소가 있으며 오직 1%만이 의사 진료방식에 영향을 줄 수 없다고 답했다:

· 당근과 채택을 통한 재정적 인센티브(78%)
· 케어 조정과 의사결정 지원 도구를 위한 추가 직원과 같은 의사가 우수한 케어를 제공할 수 있도록 돕는 도구 및 자원(71%)
· 성과와 결과를 향상시키는 특정 진료 및 접근방식에 대한 의사 교육(66%)
· 의사의 성과를 동료들과 비교한 보고서(51%)
· 최상의 가능한 케어가 환자에게 제공된다는 신뢰(50%)
· 존경받는 의사 동료 또는 멘토(mentors)의 태도와 행동(42%)

의사는 좀 더 재정적 위험을 감당할 준비가 되어 있음
재정적 인센티브가 변화의 주요 동력이 될 수 있지만 이러한 인센티브가 행동에 영향을 미치기 위해 클 필요는 없다. 의사 대다수는 질과 비용 측정을 전체 보상의 약 10% 정도 수준에서 좀더 위험에 연계할 의향이 있다고 응답했다. 이 역치값(threshold)은 오늘날 성과 목표와 연계된 의사 보수의 평균 금액보다 높다: 71%의 의사는 최대 5%(43%)의 적은 보너스를 받거나 보너스를 받지 못한다(28%). 성과 보너스 수령 자격이 있는 의사는 생산성(55%)과 질(47%) 측정을 가장 일반적인 보너스 기준으로 꼽았다. 의사에게 어떤 보너스 기준을 추천하는지 물었을 때, 현재와 권장 보너스 기준 간의 가장 큰 격차는 임상결과 측정, 케어 질 측정, 이용도 또는 자원이용 측정이었다.

이용도 측정에 대한 데이터 필요성 인식은 이에 대한 중요성의 증대되는 이해를 보여준다. 비용과 조직의 전반적인 재정적 성과와 같은 재무 메트릭스가 향후 의사 보너스에서 더욱 두드러질 것으로 예측된다.

현행 보수는 가치를 과소평가하고 있음
설문조사 응답자는 2016년과 마찬가지로 기존의 지불보상 원천(급여 또는 행위별 수가)보다 가치기반 약정(value-based arrangement)이 의사 보수에 덜 반영되어 있다고 답했다.

· 보수 원천으로서 급여(salary)는 2016년 59%에서 2018년 68%로 증가했음
· 행위별 수가는 52%에서 42%로 감소했음
· 보수 원천으로서 급여 및/또는 행위별 수가를 언급한 의사의 전체 수는 2016년과 거의 변하지 않았음
· 보수 원천으로서 가치기반 약정은 변하지 않았음(31%)

의사의 인센티브를 조직의 보험급여와 일치시키지 못할 경우 가치기반 계약(value-based contracting)의 성공을 저해한다. 의사는 헬스케어 비용을 관리하기를 원하지만 성공적으로 수행하려면 가치기반 케어로의 성공적인 전환을 위해 필수적인 다른 요소 뿐만 아니라 더 많은 비용데이터가 필요하다: 조정된 인센티브(aligned incentives)와 함께 임상 의사결정 지원, 교육, 직원 배치 및 환자 케어와 케어 조정을 돕는 기술적 자원.

의료시스템은 의사의 보수를 단순 보너스 구조에서 균형성과평가제도 및 상호간 합의된 목표와 보상과 함께 포괄적인 성과관리 프로그램으로 전환시켜야 한다. 다음 원칙은 고용된 의사의 성과관리프로그램을 설계하는데 유용하다: 1) 원하는 행동을 유도하는 인센티브, 2) 측정 가능한 메트릭스(metrics), 3) 팀기반 케어 장려. 

출처:
Volume- to value-based care: Physicians are willing to manage cost but lack data and tools, Findings from the Deloitte 2018 Survey of US Physicians
Deloitte Insight. Deloitte Center for Health Solutions
https://www2.deloitte.com/content/dam/insights/us/articles/4628_Volume-to-value-based-care/DI_Volume-to-value-based-care.pdf

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨