[Health Policy Insight 157회]

유럽에서 비용최소화분석(Cost-Minimization Analysis, CMA)의 재현 가능성은?

의료기기 보험급여 의사결정을 위한 보건경제성평가(health economic evaluation) 방법의 적용은 의약품과 현저히 다르다. 비용효용분석(cost-utility analysis, CUA)과 비용효과분석(cost-effectiveness analysis, CEA) 방법은 의약품 의사결정에 널리 적용되지만 일반적으로 의료기기에는 사용되지 않았다.

의료기기 경제성평가 방법의 적용이 상대적으로 부족한 것은 평가절차를 위한 근거생성을 억제하는 의료기기 자체의 개발과 이용의 특성과 인허가와 보험급여 의사결정에 제공되는 근거수준을 제시하는 규제환경을 포함한 여러 요인과 관련되어 있다.

이러한 이슈는 과거 여러 논문에서 자세히 논의되었다. 그러나 최근 규제 환경의 변화는 고위험 또는 '3등급' 의료기기에 국한되지 않고 의료기기에 대한 경제성 근거 요건 증가로 이어질 가능성이 있다.

의료기기에 경제성평가 방법을 적용하는 복잡성과 함께 규제 변경의 특성은 이 방법에 대한 실행가와 사용자에게 중요한 의미를 갖는다. 새로운 근거요건으로 인해 의료 기기 경제성평가 방법으로서 비용최소화분석(cost minimization analysis, CMA)이 재현(re-emergence)될 잠재성을 살펴보았다. 2001년 Briggs와 O'Brien은 Health Economics 저널에 '비용 최소화 분석의 죽음?(The death of cost-minimization analysis?)'이라는 제목의 논문을 실었다.

저자는 효과 측면에서 치료의 임상적 동등성(clinical equivalence of treatments)을 보여주도록 설계된 연구가 없다면 CMA를 실행하는 것은 부적절하다고 주장했다. 또한, 저자는 경제성평가에서 현재의 '모범사례(best practices)'를 제시하며 대부분의 분석은 현재 CMA가 아닌 CEA 혹은 CUA 형태를 취한다고 제시하였다. 아래에 기술된 규제 변화를 감안할 때, 개정된 가이드라인이 의료기기 보험급여 의사결정 방법으로 CMA가 다시 출현하고 임상적 동등성이 고려되지 않을 경우 CMA 방법의 부적절한 이용을 야기시키는지 여부를 고려해야 할 시점이다.

의료기기의 규제 환경과 보건경제성평가를 위한 함의(The regulatory environment for medical devices and the implications for health economic evaluation)
유럽연합(European Union, EU)에서 의료기기 인허가를 위한 규제 프레임워크(regulatory framework)가 최근 개정되어 현재 2020년까지 새로운 규정이 완전히 이행되기 전에 전환기에 놓여 있다. 변경의 구성요소로 현재 사용중인 모든 의료기기는 의료기기가 필연적으로 특별한 상태가 주어지지 않는다면 재허가를 받아야 한다. 정책 변화 측면에 대한 세부사항은 아직 확인되지 않았지만, 의료기기 인허가 요건이 더욱 엄격해질 것이라는 점은 분명하다.

의료기기 보험급여 의사결정에 2가지 중요한 함의가 있다; 첫째, 현재 사용되는 의료 기기는 재허가가 필요할 수 있으며 재허가를 위한 근거가 요구될 수 있으며, 이는 아마도 경제성평가의 일부 형태를 포함할 수 있다. 둘째, 의료기기 인허가에 대한 새로운 절차는 의료기기 인허가가 유사 의료기기(predicate devices)에 대한 기술적 및 생물학적 동등성에 전적으로 기반하는 과거 절차보다 더 높은 수준의 임상근거 기준(standards of clinical evidence)을 요구할 것이다.

이러한 정책 변화의 결과로 의료기기 인허가에 대한 임상연구를 수행하는 제조업체에 대한 요건이 증가되고 동시에 보험당국은 의사결정에 대한 경제성 근거를 점차 더 요구할 것이다. 의료기술의 인허가를 위한 임상 및 경제적 근거 생성은 현행 표준요법(standard of care) 대비 신기술과의 비교를 포함한다.

일반적으로 새로운 의료중재술 (intervention)의 우수성에 대한 임상근거를 생성하기 위해, 다른 중재술이나 위약(placebo)과 비교하여 중재술의 유효성을 결정하는 무작위비교임상(randomized controlled trial, RCT)을 실시한다; 이러한 데이터는 종종 경제성평가를 위한 주요 데이터 원천이다. 경제성평가는 일반적으로 점증적 분석(incremental analysis)을 수행하고, 대안의 점증적 비용과 효과(incremental costs and effects)에 대한 점추정치(point estimates)를 계산하고, 점 추정치 주위의 불확실성(uncertainty)의 정량화를 포함한다.

의약품과는 달리 의료기기의 경우에 발생하는 주요 이슈는 의료기기 개발이 본질적으로 종종 반복적(iterative)이며, 의료기기의 구조와 재질이 조금씩 변경되어 안전성 프로파일, 편의성 및 성능이 점차적으로 변경된다는 점이다.

이러한 맥락에서 우월성(superiority) RCT는 새로운 의료기기 혹은 기존 의료기기의 새로운 반복에 대한 근거를 생성하는데 사용되는 주요 방법은 아니다. 대신에 이 근거는 비열등성(non-inferiority)이나 표준요법(standard of care)과 관련하여 의료기기의 임상적 동등성을 나타내는 것을 목표로 하는 임상시험에서 도출될 수 있다.

CMA가 재현될 수 있는 것은 특정한 맥락의 경우이다. CMA에서 대안적 전략의 효과성은 동등성을 둘러싼 불확실성을 고려하지 않고 '동등'하다고 간주되며 새로운 대안이 비용 절감인 경우에만 중재술의 비용효과성이 결정된다.

Briggs와 O'Brien에 의해 제기되고 Dakin과 Wordsworth에 의해 더 발전된 요점은 여기서 관련이 있다; 즉, 비열등성 여부를 결정할 수 있는 적절한 검정력을 확보하기 위해 미리 지정된 수용가능한 동등성 또는 비열등성 마진(margin)과 충분한 표본 크기를 갖는 연구가 없다면 CMA는 부적절한 접근방식이며 보험급여 의사결정을 편향(bias)시킬 수 있다. 

의료기기의 개정된 EU 규정에 따르면, 중요한 주제는 새로운 의료기기가 기존의 표준요법 대비 최소한 "동등성(equivalence)"을 보여야 할 필요성에 있다. 규정은 "임상 평가는 해당 의료기기에 대한 동등성이 입증될 수 있는 의료기기에 관한 임상데이터를 기반으로 이루어지며”, 동등성 주장에 따라 의료기기의 기술적, 생물학적 및 임상적 특성은 “의료기기의 안전성 및 임상적 성능에서 임상적으로 유의한 차이가 없을 정도로 유사해야 한다"고 규정하고 있다. 가이드라인은 "동등성에 대한 고려는 적절한 과학적 정당성에 근거해야 한다"고 추가로 규정한다.

의료기기의 유효성 데이터 기준이 임상적 동등성의 기준이 된다면, CMA는 경제성평가 방법으로 재현될 수 있다. 분명히 의료기기의 맥락에서 근거생성을 위한 뉘앙스가 존재한다면, 인허가 및 보험급여에 대한 임상근거 요건은 우월성(superiority) RCT 설계에서 '비열등성' 혹은 '등등성(equivalence)' RCT로 전환되는 것이 논리적이다. 이러한 일이 발생하면, 의료기기에 관한 의사결정에 대한 경제성 근거를 생성하고 해석하는데 책임이 있는 보험기관에 중요한 과제를 제기하게 될 것이다.

의료기기에 제공된 데이터 특성이 임상적 동등성을 증명하기에 질이 충분하지 않지만 다른 기술적, 생물학적 또는 임상적 특성과 관련하여 '동등’한 것으로 간주된다면, CMA의 적용은 부적절하며 차선적(suboptimal) 보험급여 의사결정을 유도한다. 이로 인해 보험급여 기관은 2가지 실질적인 문제를 안고 있다.

첫째, 대부분의 국가에서 경제성평가 가이드라인은 우월성 RCT 데이터에 의존하는 CUA (혹은 CEA) 사용을 권고한다. 그러나 의료기기의 경우, 경제성평가에 대한 이러한 접근방식은 직접적으로 적용할 수 없으며, 적응(adaptation) 과정이 필요하다.

둘째, CMA가 재현된다면, 보험급여 기관들은 이러한 접근방식에 비판적이고 분석을 뒷받침하는 근거가 수용가능한 사전에 명시된 비열등성 또는 동등한 마진, 그리고 연구에 검정력을 부여할 충분한 표본크기 측면에서 임상적 등등성 문제를 적절히 다루는지 확인해야 한다. 보험급여 기관이 CMA 재현 및 잠재적으로 부정확한 의사결정을 야기하는 이용과 관련하여 새로운 규정에서 비롯되는 결과를 신중하게 고려해야 한다.

출처 : ‘What is dead may never die’ — Cost-minimization analysis in the context of medical devices in Europe
Raymakers AJN., et al. Health Policy and Technology 2018;7(3):227-229
https://www.healthpolicyandtechnology.org/article/S2211-8837(18)30060-1/pdf

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨