이상수의 health policy insight

[Health Policy Insight 153회]

CAR-T 치료법의 보험급여 방법 고찰

▲ 이 상 수
메드트로닉코리아
대외협력부 상무

2017년 12월 보스턴 라디오방송국 WBUR은 매사추세츠종합병원(Massachusetts General Hospital, MGH)에서 임상시험 외에 axicabtagene ciloleucel(Yescarta, Gilead)을 받은 첫번째 환자 사례를 보도하였다.

키메라 항원수용체 T세포(chimeric antigen receptor T cells, CAR-Ts)는 71세 환자 자신의 T세포에서 만들어졌고, 생체외(ex vivo) 유전자 변형 후 CD19 수용체를 표적으로 삼았다. CD19는 환자의 비호지킨림프종(non-Hodgkin's lymphoma)을 포함하여 B세포(B cells)에서 흔히 발현되는 표면항원(surface antigen)이며, 다른 정상세포 표면에도 서식한다.

비호지킨림프종 환자 101명을 대상으로 한 임상시험에서 axicabtagene ciloleucel은 51명 환자에서 완전한 차도를 보였고 FDA 승인을 받았다. 또 다른 항CD19 CAR-T 치료법(anti-CD19 CAR-T therapy)인 Tisagenlecleucel(Kymriah, Novartis)은 69명 환자 가운데 22명(32%)에서 완전한 반응을 보였다.

허가된 2개 CAR-T 치료법은 심각한 부작용 경고를 제시하며 각각의 비용은 약 400,000달러이다. 부수적 비용은 초기 백혈구성분채집술(leukapheresis)과 입원료인데 잦은 치료합병증으로 요구되며 이로 인해 tocilizumab(최대 4회 투여와 투여당 2,500달러)가 투여될 수 있다. 한 연구에 따르면 이러한 부수적 비용이 환자 당 평균 약 33,000달러가 될 것이라고 추정했고 언론 보도는 10배나 높은 수치를 제시하였다.

연구대상 환자수가 적고 치료비와 부수적 비용이 높기 때문에 메디케어 어드벤티지 플랜(Medicare Advantage plans)의 의료공급자인 United Healthcare는 미국 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)이 CAR-T 치료법의 전국보험급여 분석(national coverage analysis, NCA)을 수행할 것을 요청하였다. United Healthcare는 메디케어 전반에 걸쳐 CAR-T 치료법에 대한 단일 보험급여정책(single coverage policy)을 시행하면 경쟁적 보험급여를 위한 공평한 재정적 경쟁의 장을 마련하고 동등한 접근성을 보장한다고 주장했다. 전국보험급여분석은 대개 메디케어 전반에 걸쳐 균일한 급여를 제공한다; 전국보험급여분석이 없으면 지역과 보험자 간에 급여가 상이하게 된다. 

메디케어를 설립한 1965년 법률에 따라 메디케어 프로그램은 질병 치료를 위해 "합리적이고 필요한(reasonable and necessary)" 서비스에 보험급여를 제공해야 한다. CMS는 이 문구가 순편익(net benefit)을 제공하는 서비스의 보험급여를 필요로 한다고 해석한다. CMS는 치료비를 고려하지 않고 보험급여를 결정하는 CMS의 부분은 지불보상액(payment rates)을 결정하는 부분과 별개이다.

그러나 최근 치료비가 증가함에 따라 CMS는 근거를 보다 엄격하게 검토하는 보험급여 의사결정(coverage determination) 접근방식을 채택했다. CMS는 CAR-T 치료법이 메디케어 환자에게 순편익을 제공한다고 결론짓기에 충분한 임상시험 데이터를 찾을 수 있다. 그러나 이러한 결론은 65세 이상 환자의 관찰에 근거한다. CMS가 이러한 결론에 도달하면, 단순히 보험급여에 '예' 라고 대답할 필요는 없다.

예를 들어, 장기이식과 같이 CAR-T를 투여하는 의료공급자와 병원을 제한할 수 있으며 혹은 근거창출을 통한 보험급여 (Coverage with Evidence Development, CED) 지정을 이용할 수 있으며 레지스트리를 통해 결과 데이터(outcome data)를 수집하는 요건을 포함하거나 임상시험에 등록된 환자에게 보험급여 적용을 제한할 수 있다. 어떠한 경우에서도 CED는 "합리성과 필요성"에 대한 질문과 관련된 근거를 지지하는 것을 목적으로 한다. 이와 함께 CMS의 '메디케어 메디케이드 혁신센터(Center for Medicare and Medicaid Innovation)'는 가격에 기반한 경쟁을 촉진하는 CAR-T 치료법에 대한 지불보상 방식을 설계할 수 있다. 

CMS는 다양한 CAR-T 치료법에 대해 두가지 점에 대해 적절한 확신이 있는지 여부를 결정해야 한다: 순편익이 유사한지 여부와 부수적 서비스 비용이 유사한지 여부. 아래 표는 2가지 허가된 의약품 – 재발 혹은 난치성 B세포 림프종 - 에 대한 중복된 적응증과 관련하여 이러한 질문에 대한 답변을 토대로 CAR-T 치료법에 대한 보험급여에 대한 대안적 접근방식을 제시한다. 

CMS가 순편익이 유사하다고 적절히 확신한다면 가격경쟁을 촉진할 수 있지만 이것이 어떻게 수행될 수 있는지는 치료법의 이용과 관련된 부수적인 의료비에 달려 있다. 부수적 비용이 유사할 것이라는 결론은 CMS가 CAR-T 치료법 간의 가격경쟁에만 초점을 두게 할 것이다; 해당 질문에 대한 확신이 부족하다면, CMS는 CAR-T 치료법 비용과 부수적 비용을 모두 포함하는 방식으로 가격경쟁을 촉진할 수 있다. 그러나 CMS는 다양한 치료법이 유사한 순편익을 가지고 있다는 확신이 없을 수도 있는데, 이러한 경우 임상시험에 등록한 환자에게 보험급여 적용을 제한할 수 있다.

CAR-T 치료법을 비교하는 3,450명 환자를 대상으로 하는 무작위 임상시험은 반응율(response rate)이 50%인 경우 ±5% 마진으로 유사한 편익을 확인할 수 있는 검정력(power)을 갖는다. 연간 약 7,500명 환자가 관련 질환을 가질 것으로 예상되며 대다수는 메디케어 수혜자에 해당된다. 이와 같은 연구에서 결과(outcomes)로서 환자 하위군(subgroup)에 걸친 삶의 질, 결과적인 환자의 재정적 어려움 및 효능의 변이를 조사하는 것이 타당하며, CMS가 비용이 다른 치료법과 유사하다는 결론을 내릴 수 없다면 부수적인 비용 데이터도 수집해야 한다. 

CMS는 경쟁 제조업체의 입찰을 유도하여 CAR-T 치료만으로 가격경쟁을 유도할 수 있다. CMS는 내구성 의료장비(durable medical equipment)에 대한 경쟁적 입찰(competitive bidding)에 직접 관여하며 경쟁적 구입프로그램(Competitive Acquisition Program, CAP)에 따라 Part B 의약품에 대해 민간계약자(private contractor)가 이를 실행하도록 하였다.

CAP은 도널드 트럼프 대통령의 "약가 인하 청사진(blueprint to lower drug prices)"에서 최근 강조되었다. 의사와 병원에 대한 보험급여는 청구코드에 포함된 모든 의약품의 판매 가중평균을 기반으로 하기 때문에, CMS는 유사한 CAR-T 치료법에 대한 청구서를 단일코드로 통합하여 제조업체가 가격경쟁을 유도할 수 있다. 따라서 주어진 시간에 가장 저렴한 CAR-T 치료법은 처방자에게 더 큰 이익을 제공하고 제조업체는 서로 저가에 판매하도록 노력할 것이다.

가격경쟁을 유도하기 위해 통합된 청구코드를 이용하는 것은 최근 '메디케어 지불보상자문위원회(Medicare Payment Advisory Commission, MEDPAC)'에서 강조한 전략이다. 부수적 비용은 의사 또는 병원이 합병증 관리를 포함하여 치료법 사용의 총 비용에 대해 재정적 책임을 지도록 하는 사례별(묶음식) 일시불(lump-sum) 지불보상으로 통합될 수 있다.

케어의 총 비용이 일시불 금액보다 적으면 의료공급자 이익이 증가하므로 총 비용 절감과 관련된 치료법을 선택할 인센티브가 생긴다. 이러한 선택은 제조업체들로 하여금 가격을 낮추도록 유도한다. 이익공유(gain sharing)는 사례별 지불보상(case-rate payment)과 유사하지만 차후에 실현되며 비용이 기준(benchmark) 아래로 떨어지면 비용 절감의 일부만 반환된다. 손실이 발생했을 때 의료공급자가 그 손실의 일부만 감수하거나 때로는 손실의 어느 것도 감수하지 않는다. 

CAR-T 치료법은 여러 면에서 새로운 경지를 개척했다. 이전에 거의 선택지가 없었던 환자에게 효능을 보이나 과거 허가된 암 치료법 비용보다 몇 배 더 많은 비용이 소요된다. 작고 통제되지 않은 연구에 근거한 신속 허가는 CAR-T 치료법의 약속을 반영하지만 만병 통치약은 아니다. 메디케어가 이 치료법을 보험급여하기로 결정할 경우, 어떻게 보험급여할지 신중히 생각해야 한다.

시사점

·고비용 치료법에 대해 의료공급자와 병원을 제한하거나 근거창출을 통한 보험급여 (Coverage with Evidence Development, CED) 지정을 이용할 수 있으며 레지스트리를 통해 결과 데이터(outcome data)를 수집하는 요건을 포함하거나 임상시험에 등록된 환자에게 보험급여 적용을 제한할 수 있음
·고비용 치료법의 경우 보험급여를 위해 경쟁적 가격경쟁을 유도할 필요가 있음

출처 : National Coverage Analysis of CAR-T Therapies — Policy, Evidence, and Payment
Bach PB, DOI: 10.1056/NEJMp1807382
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1807382

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨

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