[Health Policy Insight 146회]

결과기반 가격책정(outcomes-based pricing),
의료기기에도 적용 가능할까

보험자는 케어 가치와 질 향상을 위해 점차 임상결과(clinical outcomes)와 의료서비스 지불보상액을 연계하고 있다. 치료 보험급여를 환자와 보건의료시스템에 전향적으로 결정된 가치를 반영하는 결과기반 가격책정(outcomes-based pricing)은 고가치 케어를 증진하기 위한 유망한 대체지불모델(alternative payment model)이다.

의약품에 대한 결과 기반가격책정 합의(outcomes-based pricing agreements, OBAs) 이용은 증가한 반면 현재까지 OBAs를 사용하여 의료기기의 공유된 임상 및 재정적 책무성을 증진시킨 사례는 별로 없었다. 심혈관질환 의료기기 결과의 책무성을 증진하고, 의료기기 OBAs채택과 관련한 극복해야할 도전과제를 기술하고, 안정협심증(stable angina) 환자를 위한 경피적관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention, PCI)에 대한 가상적 OBAs를 설명하는 혁신적 보험급여 시스템 필요성을 논의하고자 한다. 

OBAs 하에서 치료받은 환자 결과에 대해 전향적으로 수집된 데이터를 이용하여 치료에 대한 보험급여가 설정된다. 치료 비용이 높고 치료 위험, 편익 및 가치가 환자에게 이질적으로(또는 불규칙하게) 분배될 때 OBAs는 케어 가치와 치료의 적절한 사용을 향상시킨다. 이러한 경우 보험회사는 임상적 편익을 가장 많이 도출하는 사람들에게 치료 사용을 제한하기 위해 종종 이용도관리(utilization management, UM)를 사용한다.

그러나 이용도관리는 치료 편익을 누리는 환자들의 치료 접근성을 줄이고 보험회사에게는 행정적으로 비용이 많이 소요되고 의사들에게는 부담스럽다. 의약품 OBAs는 보험자와 제약회사간 고전적으로 구축된다.

이들은 보험자와 제약회사간 결과에 대한 재정적 책무성을 보다 균등하게 분배함으로써 사전승인(prior authorization) 이용을 줄일 수 있다. 전통적으로 OBAs는 의사 혹은 의료기관은 관련이 없다. 그럼에도 불구하고 의료기기 사례와 같이 치료 효능이 의료공급자의 기술(skill)과 경험에 좌우될 때 의료공급자는 치료 결과에 재정적 책임을 져야 한다.

대다수 케어전달시스템은 이제 위험분담제(risk-sharing arrangements)에 대한 경험이 있다: 대체지불모델은 공공 및 민간보험 지불보상의 29%를 차지하고 있고 의료기기에 대해 OBAs가 포함되어야 한다.

지난 30년간 관상동맥스텐트를 이용하는 PCI, 이식형 심장제세동기 그리고 경피적 대동맥판치환술을 포함한 몇 가지 새로운 의료기기는 심혈관질환 치료에 혁명을 일으켰다. 그러나, 이러한 혁신적 의료기기와 기술은 해당 질환이나 명확한 치료 적응증을 갖는 사람에게 항상 혜택을 주는 것은 아니다. 예를 들어, 안정협심증 환자군에서 PCI는 증상 완화에 있어서 최적의 약물요법보다 더 우수하지 않다. 그럼에도 불구하고 PCI는 특정 상황에서 여전히 특정 환자에게 더 효과적인 치료법이다.

이러한 경우, 의사, 제조업체 및 보험회사가 치료의 필요성과 편익 (및 보험급여)에 동의하지 않을 때 OBAs는 치료 가치에 대한 공유된 책무성(shared accountability)을 촉진하고 올바른 환자에게 적시에 올바른 치료법 사용을 유도할 수 있다.

심혈관질환 의료기기에 대한 OBAs가 현재까지 구축되지 않은 반면 메드트로닉(Medtronic)社와 Aetna는 메드트로닉의 새로운 당뇨병 인슐린펌프에 OBAs를 시행하였다. 이 의료기기는 연속적으로 포도당 수치를 모니터링하고 실시간으로 인슐린 투여량을 스스로 조절한다. 이 펌프는 저혈당증을 줄이지만 1인당 7,000 달러의 비용이 소요되어 모든 당뇨병 환자에게 비용 효과적이지 않을 수 있다. 메드트로닉은 Aetna에게 미리 명시된 임상결과를 달성하지 못한 환자에게 펌프 비용의 일부를 보상하기로 합의했다. 

의료기기 대 의약품에 대한 치료 효능 결정요인의 차이는 의약품 OBAs대비 의료기기 OBAs 구조에 중요한 영향을 미친다.

첫째, 의약품 치료 효능은 일반적으로 의약품 효능, 적절한 약물 투여 및 순응을 포함한 정해진 요인에 좌우된다.

이러한 요인은 종종 의사 술기(skill) 및 경험 혹은 약물 투여와 관련된 기타 서비스 또는 제품과는 무관하다. 이에 반해 의료기기 효능은 의료기기를 사용하는 팀과 의사의 술기와 경험, 시술관리 프로토콜 및 의료기기 사용 중에 이용되는 제품의 적절한 기능 (즉, 카테터와 와이어)을 포함하여 의료기기 품질과 무관한 요인에 크게 의존한다. 이상적으로 의료기기 OBAs는 이러한 요인을 설명해야 한다.

둘째, 의약품과 의료기기는 다른 비용요인(cost drivers)을 갖고 있다.

의약품 가격은 일반적으로 전체 사용 비용이 주요 요인이다. 이런 이유로 결과에 따라 의약품 가격을 수정하면 치료 비용효과성에 큰 영향을 줄 수 있다; 다른 모든 것은 동등하게 유지하고 의약품 가격을 반으로 줄이면 비용 효과는 2배가 된다. 의료기기의 경우, 의료기기 자체는 전체 사용비 가운데 더 적고 가변적 비율이 높다.

따라서, 환자 가치를 반영하도록 의료기기 가격을 낮추면 비용효과성에 거의 영향을 미치지 않을 수 있다. 의료기기 비용효과성에 의미 있는 영향을 주기 위해 의료기기 OBAs는 의료기기 사용에 대한 전체 보험급여에 영향을 끼쳐야 한다. 의료기기 제조회사가 아닌 임상 전달시스템이 이러한 보험급여를 받기 때문에 보험자와 전달 시스템간 OBAs가 이러한 환경에서 선호된다.

셋째, 거의 대다수 의약품은 이상반응을 일으키거나 효과가 없으면 중단될 수 있지만 대부분의 의료기기는 일단 사용하면 쉽게 제거할 수 없다.

가능한 경우에도 의료기기 제거는 의료기기 사용보다 더 높은 이환과 관련되어 있다. 이러한 단순한 차이는 의료기기 사용의 잠재적 위험과 편익의 적절한 평가 중요성을 높여준다. 또한, 이러한 평가를 수행하고 이러한 치료법을 옹호하고 전달하는 의사와 의료기관은 의료기기 결과에 대해 제조업체와 함께 책무성을 가져야 한다.

안정협심증은 의료비 지출, 이환 및 사망 증가와 관련이 있다. 의약품은 안정협심증에 확립된 1차 치료법(first-line therapy)이다. 최적의 약물요법에도 불구하고 증상이 지속되면 PCI가 실행된다. 그러나 PCI는 사망 또는 비치명적 심혈관 사건을 감소시키지 않는다.

안정협심증을 위한 선택적 PCI는 비용이 많이 들고 주로 증상을 개선하기 위해 시행되기 때문에 사전승인이 종종 요구된다. 사전승인은 약물요법의 "실패(failure)" 근거를 필요로 하고 수개월이 소요되어, 가장 효과적인 치료법인 상황에서 PCI 이용을 지연시킨다. 일부 의사는 조기에 PCI를 시행한다. 부적절한 PCI 이용은 시간 경과에 따라 감소했지만, 선택적 PCI의 절반은 분명히 적절하지 않다; 부적절한 PCI를 받은 환자의 96 %는 부적절한 항협심증 요법을 받았다.

선택적 PCI를 위한 OBAs는 필요할 때 시의적절한 선택적 PCI에 대한 접근성을 향상시키고 부적절한 PCI 과다사용을 줄이는데 도움이 된다. OBAs는 보험자와 스텐트 제조업체가 아닌 보험자와 의료기관간 파트너십으로 구축하는 것이 가장 적합하다. 이러한 OBAs에 따라, 보험자는 협심증 환자 치료 필요에 따라 의약품 및 PCI를 사용할 수 있도록 의료기관에 완전한 재량권을 부여한다. 주요 결과 측정은 협심증 부담과 삶의 질의 변화이다.

PCI 이후에 설정된 시간 간격 전후에 환자에게 제공된 시애틀 협심증 설문지(Seattle Angina Questionnaire)와 같은 검증된 환자보고결과측정(patient-reported outcomes measure, PROM)을 이용하여 평가된다. 의료기관은 기간 및 투여량을 포함하여 환자의 PCI 실시 이전에 항협심증 요법을 문서화해야 한다.

PCI 보험급여는 협심증 부담과 삶의 질을 향상시켜 시간 경과에 따라 더 큰 보험급여를 받을 수 있는 편익 정도에 따라 조정된다. 그러나 최대 보험급여는 PCI 시행 이전에 기간 및 투여량 측면에서 적절한 약물요법을 받지 않은 환자의 경우 미리 결정한 금액 만큼 감소된다. 이렇게 하면 부적절하고 섣부른 PCI는 손해(disincentivize)를 겪게 된다.

의료기관은 합의된 PROM 및 임상결과에 따라 시술에 대한 기선 선급 지불금액(baseline up-front payment) – 예를 들어, 최대 조정 보험급여의 50% - 과 6개월 또는 1년 간격으로 추가적인 조정된 보험급여를 받게 된다. 

OBAs는 의사, 보험자 및 의약품/의료기기 제조업체를 아우르는 치료를 위해 증가하는 공유된 임상 및 재무적 책무성에 대한 유망한 접근방식을 보여준다. 의료기기 OBAs 채택이 느리지만, OBAs가 의료기기 이용을 고려중인 환자의 케어 가치 향상에 도움이 된다.

의료기기 OBAs의 실행가능성은 궁극적으로 의약품 결과와 관련된 의료기기 결과의 특정 결정요인 반영을 위해 어떻게 설계하는지 그리고 의료기관이 의료기기 결과에 대한 공유된 책무성 증진과 관련한 고유한 도전과제를 해결할 수 있는지에 따라 좌우된다. 

자료출처 : Using Outcomes-Based Pricing For Medical Devices To Improve Cardiovascular Disease Treatment Value
Blumenthal DM, Nussbaum S, Weissman NJ, Linthicum M. Health Affairs Blog. Drugs and medical innovation. March 29, 2018
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20180326.318510/full

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨